La prazosine serait inefficace pour traiter les cauchemars de l’ESPT

Les psychiatres tentent de faire beaucoup avec peu de moyens. Ils ont su devenir, au fil du temps, des machines à recycler les médicaments de leurs confrères. C’était déjà le cas de l’iproniazide, qui, avant d’ouvrir la voie aux antidépresseurs, était d’abord un antituberculeux. Ces dernières années, la kétamine a été testée avec succès dans la dépression, et tout récemment le propranolol semble se présenter comme un traitement intéressant de l’état de stress post-traumatique (ESPT). Dans ce domaine, un anti-hypertenseur central (la prazosine) est employé depuis le début des années 2000 pour traiter les cauchemars associés au psychotraumatisme, sur la foi de 6 essais contrôlés randomisés de petite taille. Si il reste relativement peu connu des psychiatres, ce traitement fait néanmoins partie de la pharmacopée des praticiens spécialisés dans la prise en charge de l’ESPT.

Un nouvel essai, publié dans le New England Journal of Medicine, s’est donné pour tâche d’évaluer l’efficacité de la prazosine dans cette indication sur un plus grand échantillon de vétérans de l’armée américaine, pris en charge dans 12 centres de soins pour un ESPT marqué par des cauchemars fréquents. Les patients recevaient la prazosine ou le placebo à dose variable sans dépasser 20 mg/j pour les hommes et 12 mg/j pour les femmes. L’efficacité du traitement était évaluée sur l’item B2 (correspondant aux « cauchemars récurrents ») de la CAPS (Clinician-Administered PTSD Scale) après 10 semaines de traitement. Après ce délai, l’introduction de nouveaux traitements psychotropes était licite, mais l’étude était malgré tout poursuivie en aveugle jusqu’à la 26e semaine (dépassant ainsi largement la durée des précédents essais, inférieure à 15 semaines).

Aucune différence, sauf pour la pression artérielle

Un total de 152 participants a été inclus dans chaque groupe. A la 10e semaine, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (- 1,9 points pour l’item B2 dans le groupe traitement, contre – 1,7 dans le groupe contrôle, p = 0,38), avec une différence nulle à l’indice d’impression clinique globale. Aucune différence n’était notée à 26 semaines. La seule différence significative entre les deux groupes était… la pression artérielle. Les effets indésirables restaient limités et consistant surtout en des vertiges (34 % contre 21 % dans le groupe contrôle) et l’incontinence urinaire (12 % contre 4 % dans le groupe contrôle).

Comment expliquer un tel résultat implacablement négatif, malgré les multiples essais concordants, et l’expérience clinique de nombreux praticiens ? Les auteurs avancent surtout comme hypothèse que les patients inclus avaient une pathologie peu sévère et stable (comme en témoigne le faible taux de prescription de benzodiazépine et de consommation d’alcool)… Mais la bonne qualité méthodologique, le caractère multicentrique et la taille importante de l’échantillon ne permettent certainement pas de jeter ce nouvel essai aux oubliettes.

Et maintenant, que va-t-on faire ?

Un nouveau dilemme va donc donner des cauchemars aux professionnels qui prennent en charge l’ESPT : vont-ils écouter cet article, qui, certes a ses défauts (comme toute publication), mais qui est tout de même le plus grand essai jamais publié sur le sujet, ou rester fidèle à une expérience clinique, relativement longue sur un médicament qui parvient parfois, du moins en apparence, à donner un soulagement très net à des patients souffrant chaque nuit depuis des années ? Et que faire des patients actuellement sous ce traitement ? Rappelons pour finir que la prazosine est prescrite dans cette indication « hors AMM », et que le praticien doit alors avoir de solides arguments scientifiques pour justifier sa prescription…

Dr Alexandre Haroche

Référence
Raskind M-A et coll. : Trial of Prazosin for Post-Traumatic Stress Disorder in Military Veterans. N Engl J Med., 2018; 378: 507-17.

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