Croire aux injections intra-articulaires de corticoïdes pour soulager l’arthrose du genou ?

L’arthrose du genou a affecté, en 2005, plus de 9 millions de personnes aux USA. Elle représente une cause majeure d’invalidité et de dépenses de santé. Plusieurs éléments probants laissent à penser qu’il s’agit d’une affection inflammatoire, la présence d’une synovite conduisant à une altération cartilagineuse. Une corticothérapie intra articulaire (IA) pourrait être utile, en réduisant l’inflammation mais pourrait aussi avoir des effets délétères sur le cartilage et l’os péri-articulaire.

Essai clinique sur deux ans : triamcinolone vs serum physiologique en intra-articulaire

Un essai clinique randomisé d’une durée de 2 ans a été conduit afin de déterminer l’impact sur la perte cartilagineuse et sur la douleur d’une injection IA de 40 mg d’acétonide de triamcinolone, comparativement à celle de sérum physiologique, en cas d’arthrose de genou comportant une participation de synovite confirmée par échographie. Il s’agi d’une étude monocentrique, réalisée au Tufts Medical Center, entre Juin 2001 et Janvier 2015. Les participants avaient donné leur accord par écrit. Ils devaient être âgés de 45 ans au moins, être porteurs d’une arthrose de genou clinique et radiologique selon les critères de l’American College of Rheumatology, avec une douleur cotée entre 2 et 8 sur l’échelle de douleur WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) et une atteinte radiologique de grade 2 à 3 dans la classification Kellgreen–Lawrence (K-L). Ils devaient également présentaient une synovite dont témoignait, en échographie, la présence d’une collection liquidienne de plus de 2 mm en supra rotulien. Les critères d’exclusion étaient le fait d’une maladie inflammatoire systémique, d’antécédents de sepsis, d’ostéonécrose, une corticothérapie orale, la prise de doxycycline, d’indométacine, de glucosamine ou de chondroïtine, une injection IA datant de moins de 3 mois, une pathologie grave évolutive ou encore une contre-indication à la pratique d’une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM). La randomisation a été centralisée, par bloc de 4, dans un rapport 1 :1, stratifiée en fonction du sexe et de la classification K-L. L’essai a été mené en aveugle, avec injection de 1 mL de triamcinolone (40 mg/mL) ou de 1 mL de sérum physiologique tous les 3 mois pendant 2 ans. Lors de chaque ponction, au maximum 10 mL de liquide synovial était préalablement aspiré. Avant chaque évaluation de la douleur, les participants devaient avoir arrêté depuis au moins 2 jours leur traitement antalgique de base.

Une IRM du genou a été pratiquée au départ, puis au 12e et 24e mois avec appréciation quantitative du cartilage et calcul de son épaisseur moyenne dans chacun des compartiments. Les altérations cartilagineuses ont été aussi notifiées, de même que l’état de l’os en regard et l’importance de l’épanchement synovial. Toutes les analyses ont été effectuées en intention de traiter.

Cent quarante patients ont été randomisés, 70 dans chaque groupe. L’âge moyen des participants était de 58 (DS : 8) ans ; 75 (54 %) étaient des femmes ; 119 sur les 140 (85 %) ont suivi l’intégralité du protocole (59 sous triamcinolone, 60 avec sérum physiologique).

Perte cartilagineuse plus importante avec le corticoïde

Il est apparu que la perte cartilagineuse du compartiment répertorié a été plus importante dans le groupe triamcinolone que dans le groupe sérum physiologique, avec une diminution d’épaisseur de - 0,21 mm vs – 0,10 mm, soit une différence significative de - 0,11 mm (intervalle de confiaance à 95 % [IC] : - 0,20 à – 0,03 mm). L’index de lésions cartilagineuses a été, en moyenne, de – 133,66 µm3 vs – 72,41µm3, soit une différence de – 61,25 µm3 (IC : - 121,78 à - 0,72 µm3). Par contre, aucune différence n’a été décelée, entre les 2 groupes, dans l’évolution de la dénudation du cartilage, les lésions de l’os médullaire, le volume de l’épanchement articulaire ni dans la morphologie trabéculaire ; aucune différence non plus dans les modifications de la densité minérale osseuse du tibia et de la hanche. En analyse semi quantitative, une fibrillation superficielle a été plus souvent observée sous sérum physiologique (34 % vs 13 %, soit une différence de 21 % ; IC : 7- 35 %). L’ évolution de la douleur du genou n’a pas non plus diiféré grandement entre les 2 bras, de – 1,2 unités sous triamcinolone vs -1,9 sous sérum salé isotonique, soit une différence de - 0,64 (IC : -1,6 à 0,29).

On déplore davantage d’effets secondaires dans le groupe sérum physiologique (chez 63 vs 52 participants, soit un total de 182 vs 131 événements (p = 0,02). Huit d’entre eux ont paru liés au protocole de l’essai thérapeutique (3 dans le groupe sérum salé, dont une cellulite et 2 douleurs au point d’injection et 5 dans le groupe corticoïde, dont un flush facial et 4 douleurs locales). N’ont été rapportées, sous triamcinolone, ni survenue ou aggravation d’une hypertension artérielle, ni ostéonécrose ou fracture sous chondrale. Par contre, de façon curieuse, a été observée avec le sérum physiologique, une élévation en cours de suivi de l’hémoglobine A1c alors qu’elle a baissé sous corticoïdes (différence – 0,2 % ; IC : - 0,5 à – 0,007%).

Pas de différence pour la douleur mais quelques effets secondaires avec le sérum physiologique…

Ainsi ce travail témoigne que des injections IA dans le genou de 40 mg de triamcinolone tous les 3 mois pendant 2 ans, en cas d’arthrose avec épanchement synovial, conduisent à une perte de volume du cartilage plus importante que sous sérum physiologique, sans différence notable concernant l’évolution de la douleur articulaire. A 2 ans, la différence d’épaisseur, quantifiée par IRM, a été de -0,11 (IC : - 0,20 à – 0,03). Cette perte cartilagineuse, plus grande sous corticoïdes a été associée à un taux plus important d’arthroplasties ultérieures. A l’inverse, la fibrillation superficielle a paru plus soutenue sous sérum physiologique. Le rôle bénéfique potentiel de la corticothérapie reposait sur l’hypothèse que des phénomènes inflammatoires pouvaient intervenir dans la pathogénie de l’arthrose. Il a été, aussi, suggéré que des injections IA de sérum salé pouvaient avoir un effet thérapeutique, un effet placebo puissant étant toutefois le plus probable.

Plusieurs réserves doivent être émises à ce travail. Les évaluations ont eu lieu seulement tous les 3 mois et les variations de la douleur non appréciées dans l’intervalle, notamment durant les 4 semaines suivant l’injection, période durant laquelle on pouvait espérer un maximum d’efficacité. Les participants, de même, continuaient à prendre leurs antalgiques habituels, sauf les jours précédant l’évaluation trimestrielle. Un effet placebo, plus ou moins puissant, a pu intervenir et affecter les résultats. N’étaient concernées que les arthroses du genou avec épanchement intra articulaire détecté en échographie. En dernier lieu, le rythme et la posologie des injections ont pu être inadaptés pour entrainer un effet antalgique à long terme.

En conclusion, parmi les patients souffrant d’une arthrose de genou symptomatique, 2 années d’injections de triamcinolone intra articulaire, comparées à celles de sérum salé, entrainent une perte de volume du cartilage significativement plus grande, sans différence notable d’évolution dans la douleur. Ces données ne sont guère en faveur de ce type de thérapeutique dans l’arthrose de genou symptomatique.

Dr Pierre Margent

Références
McAlindon T et coll. : Effect of Intra Articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients with Knee Osteoarthritis. JAMA. 2017; 317: 1967- 1975.

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Vos réactions (7)

  • Recommandations

    Le 24 mai 2017

    Tiens! Il me semblait que les recommandations de BP limitaient depuis longtemps le nombre d'injections consécutives à trois.
    Ici, huit....

    Réinventer l'eau chaude?

    Dr Charles Kariger

  • Autrement dit...

    Le 25 mai 2017

    ...la corticothérapie intra articulaire en traitement de fond n'est pas vraiment efficace dans la gonarthrose: on s'en serait douté...
    En revanche, son efficacité dans la poussée douloureuse aigue inflammatoire est remarquable, si je me base sur mon expérience personnelle, et sur les retours de mes patients: après, çà marche à peu près bien pendant deux à trois mois, et ensuite faut passer à autre chose, on est bien d'accord.

    En traitement de fond, les injections de viscosupplémentation sont bien plus efficaces quand elles marchent (c'est plus aléatoire que la cortisone, qui va marcher à peu près à tous les coups en cas de poussée inflammatoire avérée) et elles "tiennent" environ un an (toujours selon ma propre expérience). Autant de gagné par rapport à la date d'implantation d'une prothèse, çà doit être pour çà qu'on ne les remboursera plus à partir du mois de juin (sauf le hyalgan, à 15%). Allez comprendre.

    Dr Jean-Marc Ferrarini

  • PTG inéluctable

    Le 28 mai 2017

    Personnellement, hormis quelques cas pour une raison spécifique,je ne vois pas l'intêret de différer la pose d'une PTG de l'ordre d'1 ou 2 ans. Elle sera de toute façon inéluctable (expérience personnelle).

    Dr Jean-Louis Canivet

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