AVC cryptogénique et FOP : on ferme !

Face à un accident vasculaire embolique d’étiologie indéterminée dit encore cryptogénique, il est recommandé de rechercher des causes exceptionnelles. Parmi celles-ci, figure en bonne place le foramen ovale perméable (FOP) qui peut effectivement être à l’origine d’embolies cérébrales paradoxales en provenance de la petite circulation qui profitent du shunt droite-gauche pour se loger dans la circulation cérébrale.La fermeture du FOP semble logique dès lors qu’il est établi avec certitude, puisque ce geste met en principe à l’abri des récidives. Cependant, jusqu’alors, les essais contrôlés visant à démontrer l’efficacité de cette stratégie préventive s’étaient avérés non concluants. Le dernier numéro du New England Journal of Medicine publie trois essais contrôlés dont les résultats vont à l’encontre des précédents. Le plus démonstratif d’entre eux, dit CLOSE,  est une étude multicentrique française ouverte dans laquelle ont été inclus 663 patients âgés de 16 à 60 ans, tous victimes d’un AVC récent d’étiologie indéterminée, chez lesquels l’échocardiographie avait révélé un FOP conséquent associé à un ASA (atrial septal aneurysm).

Trois groupes ont été constitués par tirage au sort : (1) fermeture du FOP par voie endocavitaire avec traitement antiplaquettaire à long terme ; (2) traitement antiplaquettaire en monothérapie ; (3) anticoagulants par voie orale en monothérapie. Les contre-indications à la fermeture du FOP ou aux anticoagulants ont conduit à une affectation par tirage au sort aux traitements non contre-indiqués. Le principal critère de jugement a été la récidive de l’AVC au cours d’un suivi d’une durée moyenne de 5,3 ± 2,0 années.

Net bénéfice par rapport au traitement antiplaquettaire

La comparaison intergroupe est en faveur de la fermeture du FOP. En effet, dans le groupe 1, aucun AVC n’est survenu, soit 0/238 versus 14/235 dans le groupe 2, ce qui correspond à un hazard ratio (HR) de 0,03 ; intervalle de confiance à 95 %, 0 à 0,26 ; p < 0,001). Aucune différence n’a été établie entre les groupes 1 et 3 (3/187 vs 7/174 ; NS).

Des complications procédurales sont à déplorer chez 14 patients du groupe 1. Par ailleurs, la fréquence de la fibrillation auriculaire s’est avérée plus élevée dans ce groupe, soit 4,6 % vs 0,9 % dans le groupe 2 (p = 0,02). Pour ce qui est des autres évènements indésirables sérieux, aucune différence intergroupe significative n’a été mise en évidence.

Cette étude démontre que la fermeture d’un FOP supposé être à l’origine d’un AVC embolique s’avère hautement bénéfique en termes de morbidité. La fermeture du FOP associée à un traitement antiplaquettaire à long terme fait indéniablement mieux que ce dernier administré en monothérapie, au prix d’un risque accru de fibrillation auriculaire. Les deux autres essais publiés dans le dernier numéro du New England Journal of Medicine – RESPECT et Gore REDUCE - vont dans le même sens, avec des résultats tout aussi significatifs, mais un peu moins probants que ceux de l’étude CLOSE, le HR dans les groupes traités par fermeture du FOP étant au voisinage de 0,50 versus 0,03 dans l’essai CLOSE.

Les caractéristiques du FOP comptent

Comment expliquer les discordances entre ces essais récents et ceux qui l’ont précédé ? Les raisons sont sûrement multiples. La définition de l’AVC cryptogénique retenant des critères variables d’une étude à l’autre, joue certainement un rôle, tout autant que les critères d’inclusion. Il semble cependant que les caractéristiques anatomiques et fonctionnelles du FOP soient également en cause. D’ailleurs, dans l’étude CLOSE qui a les résultats les plus probants, la perméabilité des « FOPs » semble particulièrement élevée du fait de ses dimensions, ce dont témoigne l’importance du shunt droite-gauche appréciée en échocardiographie. L’existence d’un ASA associé au FOP semble être également un signe de gravité.

En d’autres termes, la fermeture de ce dernier ne saurait reposer sur la seule notion d’AVC cryptogénique : le risque embolique dépend à l’évidence des caractéristiques du FOP et le bénéfice sera a priori d’autant plus grand que ce dernier est perméable, une notion qui est déjà plus ou moins ancrée dans la pratique courante et qui a une importance capitale dans la décision souvent difficile de fermer ou de ne pas fermer…

Dr Philippe Tellier

Références
Mas JL et coll. : Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med., 2017; 377:1011-1021.
Ropper JH : Tipping point for patent foramen ovale closure. N Engl J Med., 2017; 377: 1093-1095.
Saver JL et coll (RESPECT Investigators). Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med., 2017; 377: 1022-1032.
Søndergaard L et coll. : Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med., 2017; 377:1033-1042.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article