Cancer de la prostate, ou comment faire du neuf avec du vieux

Deux études majeures ont fait la Une de la session présidentielle de l’ESMO. La première, STAMPEDE posait l’intérêt de l’ajout de l’abiratérone avec/sans enzalutamide à la déprivation androgénique en cas de cancer de la prostate localisé à haut risque (1). La deuxième, PEACE-1 évaluait la survie globale sous abiratérone plus prednisone en première ligne d’un cancer de prostate de novo métastatique hormonosensible (2).

STAMPEDE positionne les nouvelles hormonothérapies

La majorité des décès liés au cancer de la prostate en Europe concerne des cancers M0, pour lesquels le traitement de référence en cas de risque élevé est une radiothérapie associée à une hormonothérapie de longue durée (3 ans). Mais les rechutes post-thérapeutiques sont fréquentes. Dans la mesure où la survie sans métastase est un bon indice de la survie globale, la cohorte britannique STAMPEDE l’a utilisée pour évaluer l’impact de l’ajout d’une hormonothérapie de nouvelle génération par abiratérone avec/sans enzalutamide à la déprivation androgénique à différents stades du cancer de la prostate : CPRC M0 pour l’enzalutamide, cancer de prostate métastatique hormonosensible et CPRC métastatique, deux situations dans lesquelles le docetaxel n’a pas (cf STAMPEDE  et GETUG 12).

L’amélioration du pronostic avec les nouvelles hormonothérapies en cas de stade M1 a justifié l’analyse de son impact au stade M0, étude dont les résultats ont été présentés par Gerhardt Attard (Londres). Cette étude portait sur 1 975 patients pour lesquels le cancer de prostate localisé à haut risque était défini par la présence d’une atteinte ganglionnaire, ou de deux critères au moins parmi les 3 suivants : stade T3/T4, PSA ≥ 40, Gleason 8 à 10 en cas de cancer nouvellement diagnostiqué. Les patients en rechute après prostatectomie radicale ou radiothérapie étaient définis par la présence d’une atteinte ganglionnaire avec un taux de PSA ≥ 4 avec temps de doublement inférieur < 6 mois ou d’un taux de PSA ≥ 40.

L’ajout d’abiratérone avec/sans enzalutamide a permis un bénéfice majeur en survie sans métastase (HR=0,53, p=2,9.10-11) avec un taux de survie à 6 ans qui passe de 69 % à 82 %, et en survie globale (HR=0,60, p=9,3.10-7). La survie globale spécifique au cancer passe à 6 ans de 85 % à 93 %, au prix cependant d’une toxicité à 2 ans supérieure pour la trithérapie (29 % d’effets indésirables de grade 3/4 avec hormonothérapie seule, 32 % avec l’ajout d’abiratérone et 57 % avec sa combinaison avec l’enzalutamide).

Les auteurs n’ont pas présenté de comparaison entre abiratérone seule ou associée ni sur les complications au-delà de 2 ans. Dans ces conditions, Eleni Efstathiou qui discutait l’étude considère que, malgré l’intérêt de ces résultats, il est encore prématuré de considérer l’ajout d’une nouvelle hormonothérapie à la déprivation comme un futur standard thérapeutique.

PEACE-1 place la triplette déprivation + docetaxel + acétate d’abiratérone en première ligne d’un cancer de prostate sensible à la castration (CPSC) de stade métastatique de novo

Le traitement de première ligne des cancers de la prostate sensibles à la castration de stade métastique a vu une amélioration constante du pronostic ces dernières années en offrant 3 options possibles: déprivation androgénique (ADT) + hormonothérapie de nouvelle génération, ADT + docetaxel, ou ADT + radiothérapie en cas de faibles volumes tumoraux. Mais aucune des études concernées ne répondait à la question de savoir si combiner ADT + docetaxel + nouvelle hormonothérapie permet d’améliorer l’efficacité.

PEACE-1, étude de phase 3 s’y est attelée selon un schéma factoriel 2*2 portant sur 1 173 patients comparant l’association de l’acétate d’abiratérone 1000 mg/jour plus prednisone 5 mg 2x/jour au traitement de référence comprenant un ADT + docétaxel 75mg/m² Q3W x 6, avec (n=292) ou sans radiothérapie 74 Gy en 37 fractions (n=292) à ce même traitement de référence avec (n=293) ou sans radiothérapie locale (n=296).

Les résultats présentés par Karim Fizazi (Institut Gustave Roussy, Villejuif) montrent un bénéfice en survie sans récidive radiologique (SSRr) avec l’association ADT plus abiratérone plus docetaxel (4,5 ans contre 2,0 ans, HR=0,50, p<0,0001) tandis que la survie globale dont les données ne sont pas encore complètement matures a également été améliorée après un suivi médian de 4,4 ans, en passant de 4,7 ans à 5,7 ans (HR=0,82, p=0,030) dans la population générale. Ce bénéfice se retrouve par ailleurs dans tous les sous-groupes prédéfinis.
La SSRr est par ailleurs positive en faveur de l’abiratérone quel que soit le volume métastatique :

  • HR=0,47 en cas de haut volume tumoral (soit près des 2/3 des patients), p<0,001
  • HR=0,58, p=0,006 en cas de bas volume tumoral

La survie globale quant à elle passe de 3,5 à 5,1 ans (p=0,019) chez les patients à haut volume métastatique et n’atteint pas la signification statistique chez les patients avec bas volume métastatique (HR=0,83, p=0,66).

Les toxicités de grade 3-5 ont été rapportées chez > 5 % des patients. In fine, ce schéma doit devenir le nouveau standard de traitement de 1ère ligne des CPSC de stade métastatique de novo pour les patients en bon état général, car il permet aujourd’hui de dépasser les 5 ans de survie dans cette situation, conclut Karim Fizazi.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Références
1. Attard G, et coll. Abiraterone acetate plus prednisolone (AAP) with or without enzalutamide (ENZ) added to androgen deprivation therapy (ADT) compared to ADT alone for men with high-risk non-metastatic (M0) prostate cancer (PCa): Combined analysis from two comparisons in the STAMPEDE platform protocol. Congrès annuel de la Société Européenne d’Oncologie médicale. Du 16 au 21 septembre 2021 (en virtuel).
2. Fizazi K, et coll. A phase 3 trial with a 2x2 factorial design in men with de novo metastatic castration-sensitive prostate cancer: overall survival with abiraterone acetate plus prednisone in PEACE-1. Congrès annuel de la Société Européenne d’Oncologie médicale. Du 16 au 21 septembre 2021 (en virtuel).

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