Contrôle intensif de l’HTA, SPRINT sur la ligne d’arrivée

L’essai randomisé SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) a montré que le contrôle intensif de la pression artérielle améliorait le pronostic cardiovasculaire pour le patient hypertendu. Si la démonstration a ses limites, au point de laisser les européens sceptiques, les seuils d’intervention n’en ont pas moins été abaissés aux Etats-Unis, l’objectif du traitement antihypertenseur étant désormais d’amener la PAS au-dessous de 120 mm Hg.

Mais qu’est-il advenu aux 9 361 participants dans les suites de cet essai ? Le bénéfice thérapeutique s’est-il maintenu plus longuement et à quel prix en termes d’acceptabilité tant clinique que biologique ? L’objectif actuel du traitement antihypertenseur doit-il se perpétuer Outre-Atlantique ? Pour répondre à ces questions, il faut maintenant s’inspirer du rapport final de SPRINT.

Rappel sur l’essai

Les patients, pour être éligibles à l’étude devaient présenter un risque élevé de maladie cardiovasculaire sans pour autant être atteints d’un diabète à l’état basal ou encore avoir été victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Les deux groupes constitués par tirage au sort différaient par la valeur de la PAS ciblée, respectivement <120 mm Hg versus <140 mm Hg. Le critère de jugement principal combinait les évènements cardiovasculaires suivants (ECV) : infarctus du myocarde et autres syndromes coronariens aigus, AVC, décompensation aiguë d’une insuffisance cardiaque ou encore décès de cause cardiovasculaire.

Au terme d’un suivi médian de 3,3 années, correspondant à la durée de l’essai (jusqu’au 20 août 2015), le bénéfice thérapeutique apparaissait significatif. Ainsi, dans le groupe traité de manière intensive, l’incidence annuelle des ECV combinés s’était avérée plus faible, soit 1,77 % versus 2,40 % dans l’autre groupe, ce qui conduit à un hazard ratio (HR) de 0,73 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,63 à 0,86). Il en avait été de même pour la mortalité globale, le HR correspondant étant estimé à 0,75 (IC 95 % : 0,61 à 0,92).

Bénéfice confirmé mais un prix à payer

Si l’on combine les données de l’étude à celles de la période d’observation post-essai (jusqu’au 29 juillet 2016), soit un suivi total de 3,88 années, le bénéfice thérapeutique précédent est resté inchangé, qu’il s’agisse du critère principal ou de la mortalité globale.

L’incidence des épisodes de décompensation cardiaque aiguë a été cependant plus faible pendant la durée de l’essai, le HR étant de 0,68 (IC 95 % : 0,50 à 0,92) qu’au cours de la période qui a suivi l’étude où une tendance inverse était observée le HR passant en effet à 1,63 (IC 95 % : 1,02 à 2,57) sans explication valable, si ce n’est la rareté de cet ECV, quelle que soit la période mais a fortiori dans le post-essai.

Pour ce qui est de l’acceptabilité, il y manifestement un prix à payer pour bénéficier pleinement du traitement intensif, qui se mesure à une plus grande fréquence d’évènements indésirables, qu’il s’agisse de l’hypotension artérielle sous toutes ses formes, des troubles hydro-électrolytiques, des accidents syncopaux ou encore de l’insuffisance rénale aiguë ou chronique.

Des objectifs toujours moins ambitieux en Europe

Le rapport final de l’essai SPRINT confirme les résultats constatés à l’issue de l’étude. L’analyse des données combinées recueillies pendant la phase interventionnelle et dans les mois qui ont suivi confirme l’efficacité du traitement intensif de l’HTA qui se traduit par une réduction significative quoique modeste de la morbi-mortalité cardiovasculaire et de la mortalité globale. La contrepartie est la survenue d’évènements indésirables plus fréquents qui sont à prendre en compte dans l’évaluation du rapport bénéfice/risque individuel, tout au moins aux Etats-Unis, car ce traitement est loin d’être agréé en Europe où l’objectif du traitement antihypertenseur reste moins ambitieux, la valeur-cible pour la PAS étant toujours < 140 mm Hg. Le rapport final de SPRINT a peu de chance de changer la donne.

Dr Peter Stratford

Référence
Lewis CE et coll. : Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. The SPRINT Research Group. N Engl J Med., 2021 ; 384(20):1921-1930. doi: 10.1056/NEJMoa1901281.

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