Coup fatal pour le conditionnement ischémique dans l’IDM

Le conditionnement ischémique à distance (CID) est une technique non Invasive qui consiste à induire une ischémie aiguë transitoire au niveau du membre inférieur ou supérieur en gonflant et dégonflant le brassard d’un tensiomètre. L’objectif à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde (IDM) traité par angioplastie primaire est de protéger le myocarde des effets délétères de l’ischémie-reperfusion.

Les mécanismes de cette cardioprotection sont loin d’être élucidés, mais selon certaines hypothèses, le CID serait à l’origine d’un signal neurohumoral envoyé au cœur selon des voies qui restent à déterminer. L’efficacité de cette technique en tant que traitement d’appoint de l’IDM aigu avec sus-décalage du segment ST (IDMST) a été suggérée par quelques essais randomisés. Les critères de jugement, dans tous les cas, ont reposé sur des biomarqueurs corrélés à l’ischémie-reperfusion myocardique, la fonction ventriculaire gauche ou encore des données d’imagerie permettant d’estimer le volume ou l’étendue de la nécrose. Ces études n’ont pas emporté la conviction du fait de biais non corrigés ou encore d’un manque de puissance statistique, auxquels il convient d’ajouter l’absence de critères d’efficacité cliniques pertinents prenant en compte notamment la morbi-mortalité du post-infarctus à moyen ou long terme.

Un essai randomisé multicentrique international mené à simple insu, dit CONDI-2/ERIC-PPCI a eu pour objectif d’évaluer les effets du CID sur la mortalité et la fréquence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans les 12 mois qui ont suivi l’IDMST. Trente-trois centres spécialisés implantés au Royaume-Uni, au Danemark, en Espagne et en Serbie ont inclus des patients chez lesquels un IDMST était suspecté, tous potentiellement éligibles à une angioplastie primaire. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort : (1) traitement standard (et simulation de CID uniquement dans les sites britanniques ; (2) CID au niveau du bras sous la forme de quatre cycles de gonflement (5 mn) -dégonflement (5 mn) d’un brassard de tensiomètre créant les conditions d’une ischémie-reperfusion à distance du cœur avant l’angioplastie coronaire primaire. Le critère de jugement primaire a combiné les évènements majeurs cités plus haut.

Le conditionnement se dégonfle

Entre le 6 novembre 2013 et le 31 mars 2018, l’essai a inclus 5 401 patients, dont 2 701 dans le groupe témoin et 2 700 dans le groupe traité. Quelques exclusions justifiées ont réduit l’effectif et l’analyse dans l’intention de traiter a finalement porté sur 5 115 participants, dont 2 569 dans le groupe témoin et 2 546 dans l’autre groupe. Au terme de 12 mois de suivi, une analyse du type Kaplan-Meier a conduit à des résultats voisins dans les 2 groupes, soit une fréquence des décès ou des hospitalisations pour insuffisance cardiaque estimée à 9,4 % dans le groupe témoin, versus 8,6 % dans le groupe CI (hazard ratio 1,10 [IC 95 % 0,91-1,32], p=0,32). Aucun évènement indésirable inattendu n’a été déploré dans le groupe traité.

Cet essai randomisé de grande envergure démontre que chez les patients atteints d’un IDMST aigu traité par angioplastie primaire, le CDI n’a aucun effet significatif sur le pronostic à 12 mois, si l’on en juge par l’incidence des décès ou des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Ces résultats risquent fort de porter un coup fatal au CID, tout au moins dans l’indication qui a fait l’objet de l’étude. Cette technique reste potentiellement bénéfique dans d’autres situations d’ischémie-reperfusion aiguë, rencontrées par exemple dans la transplantation rénale, les lésions rénales aiguës ou encore l’accident vasculaire cérébral.

Dr Peter Stratford

Référence
Hausenloy DJ et coll. : Effect of remote ischaemic conditioning on clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction (CONDI-2/ERIC-PPCI): a single-blind randomised controlled trial. Lancet, 2019., publication avancée en ligne le 6 septembre. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32039-2.

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