Dépression : la tDCS, aussi bien que les ISRS ?

Les médicaments occupent une large place dans le traitement de la dépression. Ils sont cependant parfois mal tolérés, et surtout la résistance aux traitements est fréquente. Des efforts sont donc menés pour développer la stimulation cérébrale, permettant ainsi d’appliquer dans la pratique nos connaissances récentes sur le fonctionnement des circuits cérébraux. La stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) est peu invasive et généralement très bien tolérée (hormis de rares cas de crises comitiales) mais nécessite un dispositif assez coûteux. La tDCS (transcranial Direct-Current Stimulation, ou stimulation transcrânienne en courant direct) est simple d’utilisation et entraîne peu d’effets indésirables. Un faible courant électrique est appliqué directement sur le cuir chevelu de façon à moduler l’activité corticale. Dans le traitement de la dépression, la « cible » est le cortex préfrontal dorsolatéral, qui joue un rôle clé dans la régulation de l’humeur.

Une étude récente publiée par une équipe de l’université de Sao Paolo au Brésil a montré la supériorité de l’association tDCS et sertraline sur l’utilisation de ces deux traitements isolément. Cependant la comparaison directe de l’effet de la tDCS et d’un traitement médicamenteux n’avait pas été réalisée. La même équipe a comparé dans une étude publiée dans le New England Journal of Medicine l’effet de la tDCS et de l’escitalopram (un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ou ISRS) dans un essai de non infériorité.

Trop peu efficace pour rivaliser avec l’escitalopram…

Dans cet essai contrôlé et randomisé contre placebo portant sur des patients souffrant de dépression unipolaire (selon les critères du DSM 5), 60 patients ont été inclus dans le groupe placebo, 91 dans le groupe escitalopram et 94 dans le groupe tDCS. L’aveugle était maintenu avec de fausses séances de tDCS et des comprimés placebo. Les patients bénéficiaient de 5 séances d’une demi-heure de tDCS par semaine durant 3 semaines, puis 1 par semaine durant 7 semaines ; ou bien d’un traitement par escitalopram durant 3 semaines à 10 mg/j, puis à 20mg/j.

Après 10 semaines de traitement, les patients du groupe escitalopram avaient une baisse du score de Hamilton de 5,5 points de plus que dans le groupe placebo et de 2,3 points de plus que dans le groupe tDCS (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de -4,3 à -0,4).  En fixant arbitrairement un seuil de tolérance à 50 % de l’efficacité de l’escitalopram par rapport au placebo (la moitié de 5,5, soit 2,75), les auteurs n’ont pas pu démontrer la non infériorité de la tDCS (limite inférieure de l’intervalle de confiance à -4,3). Autrement dit, il y a plus de 5 % de chance que la tDCS soit moitié moins efficace que l’escitalopram. La non infériorité de la tDCS par rapport à l’escitalopram n’est donc pas démontrée dans cette étude, dont c’était le principal objectif.

L’efficacité de la tDCS était cependant supérieure au placebo, avec un score de Hamilton en moyenne inférieur de 3,2 points (IC95 de 0,7 à 5,5). En ne prenant en compte que les patients les plus observants, on ne retrouvait plus de différence significative entre l’escitalopram et la tDCS (p = 0,53). En dehors d’effets indésirables classiques tels que des paresthésies du cuir chevelu au niveau des électrodes de stimulation, deux épisodes d’hypomanie ont été constatés dans le groupe tDCS. A noter que les patients ont réussi à déterminer leur appartenance au groupe escitalopram du fait d’effets indésirables (augmentant ainsi l’effet placebo dans ce groupe), ce qui n’était pas le cas dans le groupe tDCS.

… Et en même temps…

Les essais de non infériorité permettent de démontrer l’intérêt d’un nouveau traitement qui, s’il n’est pas supérieur à ce que l’on peut déjà proposer, offre certains avantages en termes de tolérance, de prix, ou encore de maniabilité. Ici, le traitement montre une efficacité trop limitée par rapport à l’escitalopram, notamment au regard d’une tolérance qui, dans cette étude en tous cas, est loin d’être parfaite. Mais ne jetons pas la tDCS avec l’eau du bain ! Avec elle, nous avons le sentiment d’un traitement prometteur qui n’a pas encore trouvé sa juste utilisation. L’efficacité supérieure par rapport au placebo et le probable effet synergique de la tDCS et des traitements antidépresseurs nous poussent à aller plus loin. Les bonnes indications, la bonne cible, la charge à utiliser, le rythme adéquat des séances : tous ces paramètres sont encore trop mal connus pour enterrer une technique qui offre l’avantage d’une grande facilité d’utilisation.

Dr Alexandre Haroche

Références
1) Lisanby SH : Noninvasive Brain Stimulation for Depression—The Devil Is in the Dosing. N Engl J Med., 2017 ; 376: 2593-2594. doi: 10.1056/NEJMe1702492.
2) Brunoni AR, Moffa AH, Sampaio-Junior B et coll. : Trial of Electrical Direct-Current Therapy versus Escitalopram for Depression. N Engl J Med., 2017; 376 : 2523–2533. DOI: 10.1056/NEJMoa1612999

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Vos réactions (2)

  • C'est une vaste foutaise !

    Le 06 juillet 2017

    Je suis un des ex responsables du DIM de Ville Evrard et j'ai écris le programme de recueil de données de la TMS du secteur G03 (docteur Dominique Januel, cheffe de service de l'époque).
    Un jour j'ai surpris un des médecins de l'URC (Unité de Recherche) en train de remplir les réponses des malades, et je crois qu'elles ont été truandées pour soutenir ce projet.
    Les publications de la TMS, rTs etc, sont biaisées, pour avoir des subventions.

    A votre disposition si vous voulez des détails !

    Dr Sylvain Scapa, PH 13° échelon, en retraite.
    Je ne réponds que par mail : sylvain.scapa@gmail.com

  • Foutaise et/ ou mesmerisme? Courant Transitoire vs Continu ?

    Le 07 juillet 2017

    Sans avoir l'expérience du Dr Scapa, je remarque que l'on revient aux "bons vieux moyens" psychothérapiques des baquets de Mesmer et de leurs continuateurs du 19e, du 20e...et désormais du 21e siècle...

    Why not, mais dans ce cas, souvenons nous que l'electrothérapie antalgique ou avec effet "psychique" remonte à la plus haute antiquité, via l'utilisation de poissons torpilles. Platon a dit que les paroles de Socrate le mettait dans un état de "torpeur" (état semblable à celui engendré par une décharge de poisson torpille).

    Alors: TMS ou DCS ; action neuronale réelle à médiation électrique (type mini electrothérapie) ou pas ? Ou simple effet de la parole?(le "magnétisme animal" a toujours une certaine "aura" magico religieuse).

    Quoiqu'il en soit, sur le plan physique, il s'agit tout simplmeent d'évaluer la différence thérapeutique éventuelle entre courant continu et impulsion de courant.

    Dr Yves Darlas

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