Des bicar en réa, la fin d’une controverse…acide ?

Fréquente et de sinistre augure lors des pathologies graves, l'acidose métabolique grave (pH du sang artériel ≤ 7,20) est associée à une altération de l'état hémodynamique et à une augmentation de la mortalité. Bien que le bicarbonate de sodium puisse modifier - voire corriger - le pH sanguin, ses effets bénéfiques sur l’état hémodynamique et sur la mortalité ne sont guère prouvés. Selon certaines études, en matière d’augmentation du débit cardiaque, les bicarbonates ne feraient guère mieux que le sérum physiologique. De controverses acides en discussions basiques passionnées, lequel d’entre-nous n’a t’il pas « craqué » et en dernier recours administré un flacon de bicarbonates « pour la route » ? Toutefois, jusqu’ici les cohortes de patients étudiés ne comprenaient que de 30 à 150 individus. D’où la forte attente de la communauté pour les résultats de cet essai multicentrique, ouvert, randomisé et contrôlé, de phase 3, mené dans 26 services de réanimation (USI) français (1). Ont été inclus des patients adultes (≥18 ans) admis dans les 48 heures à l'USI avec : acidose sévère (pH ≤ 7,20, PaCO2 ≤45 mm Hg, bicarbonates ≤20 mmol/L), SOFA ≥ 4 ou lactatémie artérielle ≥ 2 mmol/L.

Les patients ont été aléatoirement repartis en un groupe témoin et en un groupe recevant des perfusions intraveineuses de bicarbonate de sodium à 4,2 % afin de maintenir le pH artériel au-dessus de 7,30. Le volume de chaque perfusion était compris entre 125 et 250 mL administrés en 30 minutes, avec un maximum de 1 000 mL dans les 24 heures suivant l'inclusion. Les critères de randomisation ont été stratifiés selon l'âge, le statut septique et le score Acute Kidney Injury Network (AKIN) qui objective le degré d’insuffisance rénale (2). L’objectif principal de l’étude a été la mesure du taux de mortalité, qu’elle qu’en soit la cause, à J28 et la présence d'au moins une défaillance d’organe à J7.

Pas de différence de mortalité… sauf chez les insuffisants rénaux !

Entre mai 2015 et mai 2017, 389 patients ont été inclus en intention de traiter : 194 dans le groupe témoin et 195 dans le groupe bicarbonate. L'estimation par la méthode Kaplan-Meier de la probabilité de survie à J28 entre le groupe témoin et le groupe bicarbonate n'a guère été significativement différente (46 % [intervalle de confiance IC à 95 % 40-54] vs 55 % [49-63] ; p = 0,09).

Toutefois, au sein de la strate AKIN pré-spécifiée des patients avec un score de 2 ou 3 (n=182), le taux de survie à J28 des patients du groupe bicarbonate a été  plus élevé (70 % vs 82 % ; p = 0,0462). De plus, dans le groupe bicarbonate le taux de recours à l’épuration extra-rénale a été plus faible que dans le groupe témoin aussi bien par rapport à l’ensemble de la population étudiée (35 % vs 52 % ; p < 0,0001) que dans le sous-groupe AKIN (51 % vs 73 % ; p = 0,0020). Notons que l’alcalose métabolique, l'hypernatrémie et l'hypocalcémie ont été observées plus fréquemment dans le groupe bicarbonate que dans le groupe témoin, sans qu'aucune complication (diminution du débit cardiaque, troubles du rythme…) mettant en jeu le pronostic vital n'ait, pour autant, été notée.

Une étude aux nombreux points forts

Cette étude très attendue – dont les points forts sont l'importante cohorte de patients et l’analyse séparée du sous-groupe des patients atteints d'une insuffisance rénale aiguë avancée - confirme donc les conclusions d’études précédentes, à savoir que chez les patients atteints d'acidose métabolique sévère, l’apport de bicarbonate de sodium n'a guère d’effet sur la mortalité globale à J28. Cette absence de bénéfice peut être en grande partie attribué à deux effets néfastes des bicarbonates : diminution de la concentration en calcium ionisé et acidification intracellulaire secondaire à l'accumulation de dioxyde de carbone dans les tissus.

Par contre, elle montre une diminution de la mortalité à J28 des patients en insuffisance rénale aiguë (moindres hyperkaliémies et acidoses menaçantes, corrigées par l’alcalinisation ?) et continue d’apporter de l’eau bicarbonatée au moulin des tenants de l’alcalinisation, compte tenu de la fréquence de l’insuffisance rénale aiguë en réanimation. A suivre !

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
1) Jaber S, Paugam C, Futier E, Lefrant JY, Lasocki S, Lescot T, Pottecher J, Demoule A, Ferrandière M, Asehnoune K, Dellamonica J, Velly L, Abback PS, de Jong A, Brunot V, Belafia F, Roquilly A, Chanques G, Muller L, Constantin JM, Bertet H, Klouche K, Molinari N, Jung B; BICAR-ICU Study Group. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet. 2018 ; publication avancée en ligne le 14 juin. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31080-8.
2) Lopes JA, Jorge S. The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury: a critical and comprehensive review. Clin Kidney J. 2013; 6 : 8-14.

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Vos réactions (1)

  • Encore les bicar ?

    Le 08 juillet 2018

    Je n'en passais pas beaucoup pendant mon DES, et plus du tout après.
    Je ne suis certainement pas le seul.
    Une étude de pratique, en France et à l'étranger serait intéressante : sont-ils vraiment nombreux les alcalinisateurs forcenés ?

    Dr F.Chassaing

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