Eluxadoline : le dernier recours pour la colopathie diarrhéique

Le syndrome du côlon irritable à prédominance diarrhéïque (SII-D) est l’un des diagnostics les plus couramment posés par les gastro-entérologues. Les traitements pharmacologiques actuels du SII-D comprennent des médicaments anti-diarrhéiques en vente libre, des probiotiques, des antispasmodiques, des antidépresseurs et un antagoniste du récepteur du 5-hydroxytryptophane. Toutes ces options ont une efficacité limitée dans la gestion du SII-D ce qui explique le recours fréquent aux traitements alternatifs, notamment l’hypnose et l’ostéopathie, tandis qu’un régime pauvre en FODMAPs, plus efficace que des suppléments en fibres alimentaires, est difficile à suivre et semble d’intérêt discuté dans une dernière étude suédoise randomisée.  

L’eluxadoline est un agoniste des récepteurs opioïdes μ et κappa ciblant les intestins et un antagoniste des récepteurs opioïdes δ. Le double mécanisme de l'eluxadoline explique les propriétés anti-diarrhéiques et modulatrices de la douleur abdominale et l'absence de constipation secondaire majeure. Dans deux études de phase III, randomisées, à double insu et contrôlées par placebo, environ 10 % de bénéfice clinique a été rapporté dans le groupe eluxadoline. Cette modeste amélioration a cependant permis, depuis 2016, à Truberzi® d’obtenir une AMM européenne.    

Des auteurs ont évalué l'efficacité et l'innocuité de l’eluxadoline chez des patients atteints du SII-D, signalant un contrôle insuffisant des symptômes par le lopéramide.Trois cent quarante-six adultes atteints de SCI-D (critères de Rome III) ont été assignés au hasard à un placebo ou à l'eluxadoline à la dose de 100 mg deux fois par jour pendant 12 semaines. Les patients ont enregistré quotidiennement leurs symptômes, y compris les douleurs abdominales les plus graves et la consistance des selles avec l’échelle Bristol Stool Scale. Le critère de jugement principal était la proportion de répondeurs composites, définis comme les patients remplissant les critères de réponse quotidiens (amélioration des douleurs majeures ≥ 40 % et score < 5 de l'échelle de Bristol) pendant au moins 50 % des jours traités, et l’enregistrement d’au moins 60 jours sur leur journal de suivi.

Un futur traitement…de troisième intention

Au cours de ces 12 semaines, une proportion significativement plus élevée de patients traités par eluxadoline ont atteint le critère principal de réponse par rapport au placebo (22,7 % vs 10,3 %, p = 0,002). La consistance des selles a été améliorée (27,9 % contre 16,7 %), de même que l’index de douleur (43,6 % vs 31,0 %). En outre, l’efficacité du traitement s’est significativement maintenue dans le temps entre les semaines 1, 4, 5 à 8 et 9 à 12. Les taux d'événements indésirables, notamment la constipation sévère et les nausées, étaient comparables dans les deux groupes (37,4 % contre 35,3 %); aucun événement indésirable grave lié au traitement, aucun cas de dysfonctionnement oddien ou  de pancréatite biliaire n'ont été rapportés. Une étude antérieure de 2016 avait en effet mis en évidence dix événements cliniques suggestifs d’un spasme du sphincter d’oddi (10/1 839, soit 0,5 %) survenus chez des patients ayant eu une cholecystectomie traités par eluxadoline. Ceux-ci se traduisaient par une douleur abdominale aiguë accompagnée d'une élévation des transaminases ou de la lipase, ou par une véritable pancréatite. Huit de ces événements sont survenus avec la dose la plus élevée d'eluxadoline, moins d'une semaine après le début du traitement, et tous avaient disparu avec l'arrêt du traitement par eluxadoline.
        
L’eluxadoline semble donc sûre et efficace pour traiter les symptômes de la colopathie diarrhéique chez les patients dont la vésicule biliaire est intacte et qui signalent un soulagement insuffisant après une utilisation antérieure de lopéramide. Cette molécule, n’est toujours pas commercialisée en France : elle comporte, en effet, de nombreuses interactions médicamenteuses et contre-indications rendant son maniement clinique délicat, la réservant comme future médication de troisième intention. Elle reste formellement contre indiquée en cas de cholécystectomie. Seules 3 molécules ont démontré, dans le SII une efficacité lors d’essais cliniques randomisés bien menés : le phloroglucinol, l’association alvérine siméthicone et le pinaverium.

Dr Sylvain Beorchia

Références
Brenner DM, Sayuk GS, Gutman CR et coll. : Efficacy and Safety of Eluxadoline in Patients With Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea Who Report Inadequate Symptom Control With Loperamide RELIEF Phase 4 Study. Am J Gastroenterology: 2019 ; 114(9):1502-1511.doi: 10.14309/ajg.0000000000000327

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