Etat de mal épileptique réfractaire, quelle est la meilleure option ?

L’état de mal épileptique est une urgence médicale absolue face à laquelle les moyens thérapeutiques n’ont guère évolué au cours de ces dernières décennies. En pratique, les benzodiazépines par voie parentérale sont administrées en première intention souvent à des doses croissantes afin de juguler les crises subintrantes.  Pourtant, elles sont loin d’être efficaces dans tous les cas, puisqu’un patient sur trois serait non répondeur, et nécessiterait de recourir à d’autres classes pharmacologique.

Trois médicaments en lice

Face à l’état de mal réfractaire, trois médicaments sont couramment utilisés : le lévétiracétam, la fosphénytoïne et le valproate de sodium. Seule la fosphénytoïne est autorisée par la FDA dans cette indication, mais uniquement chez l’adulte. Aucun de ces antiépileptiques n’est en théorie approuvé chez l’enfant. Or, du contrôle rapide de l’état de mal épileptique dépend la prévention des complications cardiaques et respiratoires qui débouchent encore trop souvent sur l’admission en unité de soins intensifs (USI) et mettent en jeu le pronostic vital, tout en exposant à une perte neuronale lourde de conséquences sur le plan cognitif. Ainsi est-il nécessaire de définir une stratégie thérapeutique optimale. Un essai randomisé à simple insu a inclus 384 patients victimes d’un état de mal épileptique réfractaire aux benzodiazépines. Les trois médicaments cités - lévétiracetam, fosphénytoïne et valproate de sodium- ont été comparés en termes d’efficacité et d’acceptabilité chez des enfants et des adultes. Le critère de jugement principal était l’absence de crises convulsives et l’amélioration de l’état de conscience dans les 60 minutes suivant le début de la perfusion du médicament considéré, sans qu’il soit besoin de recourir à un autre antiépileptique. L’acceptabilité, pour sa part, a été évaluée en fonction de l’apparition des évènements suivants : hypotension artérielle mettant en jeu le pronostic vital, arythmie cardiaque, nécessité d’une intubation endotrachéale, récidive des crises ou encore décès.

Pas de différence notable

Les patients ont été répartis par tirage au sort en trois groupes : (1) lévétiracétam (n = 145) ; (2) fosphénytoïne(n = 118) ; (3)valproate (n = 121). La réinclusion de patients victimes d’un second état de mal épileptique a conduit à 16 randomisations supplémentaires. L’essai a été interrompu prématurément au terme d’une analyse intermédiaire qui a révélé une équivalence apparente entre les trois médicaments en termes d’efficacité et d’acceptabilité.

Le critère primaire a été atteint chez 68 patients du groupe lévétiracetam (47 %; intervalle de crédibilité à 95 %, 39 à 55), versus 53 dans le groupe fosphénytoïne (45 %; IC 95 % 36 à 54) et 56 dans le groupe valproate (46 %; IC 95 %, 38 à 55). La probabilité a posteriori que l’un de ces trois médicaments soit le plus efficace a été chiffrée à respectivement 0,41, 0,24 et 0,35. Pour ce qui est évènements indésirables, les épisodes d’hypotension ont été plus fréquents dans le groupe fosphénytoïne et il en a été de même pour les intubations endotrachéales, mais les différences intergroupe ont été non significatives. La même constatation a été faite pour les décès un peu plus nombreux dans le groupe lévétiracétam, sans que le seuil de signification statistique soit atteint dans la comparaison intergroupe.

Cet essai randomisé interrompu prématurément suggère que face à un état de mal épileptique réfractaire aux benzodiazépines, les trois médicaments actuellement utilisables - lévétiracétam, fosphénytoïne et valproate- font preuve d’une efficacité voisine. Chez environ un patient sur deux, ils permettent d’obtenir l’arrêt des crises ou d’améliorer l’état de conscience, avec des effets indésirables similaires en termes d’incidence et de sévérité. Le choix de l’un ou de l’autre va dépendre finalement des habitudes du prescripteur.

Dr Peter Stratford

Référence
Kapur J et coll. : Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med., 2019; 381: 2103-2113. doi: 10.1056/NEJMoa1905795.

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