Hypertension intracrânienne post-traumatique : décomprimer ?

Après un traumatisme crânien grave, la survenue d’une hypertension intracrânienne (HTIC) mal contrôlée est un facteur de mauvais pronostic. La craniectomie de décompression est une technique neurochirurgicale proposée dans le traitement des HTIC réfractaires. L’intervention consiste à sectionner un ou plusieurs os crâniens et à réaliser une plastie de la dure-mère. En 2011, une première étude sur cette opération en cas d’HTIC après traumatisme crânien avait mis en évidence une diminution de la durée de ventilation invasive et de séjour en réanimation, mais sans amélioration significative du pronostic vital. Les critères d'inclusion utilisés dans cet essai (notamment la définition d’une HTIC réfractaire comme une pression intracrânienne de plus de 20 mm de Hg pendant 15 minutes à 1 heure) étaient discutables et une réévaluation de l’intérêt de la craniectomie de décompression est apparue nécessaire (1).

Ainsi, de 2004 à 2014, 408 patients âgés de 10 à 65 ans, avec un traumatisme cérébral s’accompagnant d’une pression intracrânienne élevée (> 25 mm de Hg pendant une à 12 heures) et réfractaire  aux traitements médicaux de première ligne ont été inclus dans l’essai.  Deux groupes sont constitués par tirage au sort : le groupe intervention subit une craniectomie de décompression alors que le groupe contrôle reçoit uniquement des soins médicaux. Le critère de jugement principal est le score de Glasgow dans sa version étendue (GOS-E) à 6 mois du traumatisme : cette échelle rend compte de l’évolution fonctionnelle depuis les états neuro-végétatifs persistants jusqu’au stade de "bonne récupération des fonctions supérieures », correspondant à une reprise des activités normales avec des déficits neurologiques ou psychologiques mineurs.

Moindre mortalité mais des suites plus sévères avec la craniectomie de décompression

Les résultats obtenus objectivent une distribution du GOS-E significativement différente entre les deux groupes étudiés (p < 0,001). A 6 mois, parmi les 201 patients du groupe craniectomie, la mortalité est de 26,9 % contre 48,9 % dans le groupe contrôle (188  patients). La comparaison entre le groupe intervention et le groupe contrôle respectivement montre une proportion d’états végétatifs de 8,5 % contre 2,1 %, de stades de handicap grave (dépendance pour les soins) de 21,9 % contre 14,4 %, d’invalidité sévère de 15,4 % contre 8,0 % ; d’incapacité modérée de 23,4 % par rapport à 19,7 %; et de bonnes récupérations pour 4,0 % contre 6,9 %. Les résultats à 12 mois du GOS-E confirment ces données.

En conclusion, la craniectomie de décompression en cas de traumatisme cérébral avec HTIC réfractaire entraîne une plus faible mortalité mais des taux plus élevés d’états végétatifs, de handicap sévère et  d’invalidités graves. Les proportions d'incapacité modérée et de bonne récupération sont identiques dans les deux groupes.

Comme le souligne le commentaire des éditorialistes (2), la plus grande proportion des survivants en état végétatif chronique dans le groupe chirurgie est remarquable et à prendre en compte dans la stratégie thérapeutique. La sélection des patients pouvant bénéficier réellement  de cette technique de sauvetage devrait s’appuyer sur des outils plus précis, mais actuellement encore à définir. La prise de décision, partagée avec la famille et les proches des patients, reste bien difficile !

Dr Béatrice Jourdain

Références
Hutchinson PJ et coll. : Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial
Hypertension. N Engl J Med., 2016; 375: 1119-30.
Shutter L and Timmons S : Intracranial Pressure Rescued by Decompressive Surgery
after Traumatic Brain Injury. N Engl J Med., 2016; 375: 1183-84

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