La micafungine empirique en réa, pas un bon candidat…

En dépit de nouveaux traitements plus efficaces et plus sûrs, les candidoses invasives et les candidémies restent entachées d’une forte mortalité, tout particulièrement lorsqu’elles se compliquent d’un choc septique. Bien que le traitement anti-fongique empirique préventif par caspofungine ou par fluconazole n’améliore aucunement leur pronostic, il semblerait que 8 % des patients de réanimation en reçoivent.

Quid de micafungine ? Améliore-t-elle la survie sans infection fungique invasive des patients à J28 et à J90 (infection définie par Tissot et al - EORTC/MSG – 2008), réduit-elle le risque de défaillance multi-viscérale (DMV) et de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM), et abaisse-t-elle les niveaux sériques de (1-3)-β-D-glucane ?

EMPIRICUS te salutant

Entre juillet 2012 et février 2015, 260 patients adultes en état grave, porteurs d’un sepsis acquis en réanimation malgré une antibiothérapie à large spectre et suspects d’infection fungique invasive mais non documentée, en DMV, avec multiples colonisations à Candida, ont été randomisés dans une étude multicentrique française (EMPIRICUS), conduite en double aveugle versus placebo dans 19 services de réanimation. Deux cent cinquante et un ont été inclus dans l’analyse modifiée en intention de traiter : 128 dans le groupe micafungine (100 mg en dose unique journalière IV pendant 14 jours) et 123 dans le groupe placebo. Age moyen 63 ans ; femmes 35 % ; valeurs médianes du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) : 8 ; nombre moyens de sites colonisés par les Candida : 3 ; niveau sérique moyen de (1-3)-β-D-glucane : 99 pg/mL.

Chez ces patients particulièrement graves, les critères d’inclusions associaient : ventilation mécanique ≥ 5 jours, au moins 1 site de colonisation par Candida autre que rectal ou dans les selles, au moins une défaillance d’organe additionnelle, antibiothérapie à large spectre ≥ 4 jours au cours des 7 jours précédents, cathéter artériel ou veineux central, sepsis acquis en réanimation non documenté. Les critères d’exclusion associaient : neutrophiles ≤ 500/mm3; greffe de moelle ou d’organe, traitement immunosuppresseur autre que corticothérapie ≤ 2 mg/kg/jour de prednisolone ou équivalent, traitement par échinocandines ≥ 1 jour ou par un autre antifungique ≥ 72 heures dans la semaine précédent l’inclusion.

Faut-il continuer à écraser le champignon ?

A J28, il y a eu moins de nouvelles infections fungiques invasives dans le groupe micafungine (3 %) que dans le groupe placebo [12 %]) (P = 0,008), sans pour autant entraîner de différence significative en terme de survie sans infection fungique invasive entre les groupes micafungine (87/128 [68 %]) et placebo (74/123 [60,2 %]), (rapport des risques, 1,35 [intervalle de confiance à 95 %, IC 95 %, 0,87-2,08]). De plus, les taux de survie étaient comparables parmi les patients dont les niveaux sériques de (1-3)-β-D-glucane étaient supérieurs à 80 pg/mL (n = 175 ; Hazard Ratio,HR, 1,41 [IC 95%, 0,85-2,33]) et parmi ceux dont le score SOFA était élevé > 8 (HR, 1,69 [IC 95 %, 0,96-2,94]). Il n’y pas eu de différence en terme de survenue de défaillance d’organe et de PAVM.

Les limbes de la prévention empirique « bonne conscience »

Outre que cette robuste étude sans aucun patient perdu de vue, envoie la micafungine rejoindre la caspofungine et le fluconazole dans les limbes de la prévention empirique « bonne conscience » tout en préservant l’avenir contre les résistances aux anti-fungiques, elle démontre d’une part que les sepsis non documentés chez ces patients très graves non neutropéniques, non greffés et colonisés à Candida sous antibiothérapie à large spectre sont rarement dus à des infections fungiques invasives et d’autre part, le peu d’intérêt de la surveillance des sites de colonisations à Candida qui ne sont pas synonymes, loin s’en faut d’infection invasive.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Timsit JF, Azoulay E, Schwebel C et coll. : Empirical Micafungin Treatment and Survival Without Invasive Fungal Infection in Adults With ICU-Acquired Sepsis, Candida Colonization, and Multiple Organ Failure: The EMPIRICUS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 316: 1555-1564.

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