L’association valsartan-sacubitril dans l’insuffisance cardiaque, au-delà de PARADIGM

Le LCZ 696 (valsartan-sacubitril) est une association de valsartan et de sacubitril qui est un inhibiteur de la néprilysine ; cette dernière est une endopeptidase neutre qui dégrade plusieurs peptides endogènes vasoactifs dont les peptides natriurétiques de type B (BNP) et C, la bradykinine et l’adrénomédulline.

L’inhibition de la néprilysine augmente le taux de ces peptides contrebalançant ainsi l’hyperactivation neurohormonale présente dans l’insuffisance cardiaque. Cette inhibition de la néprilysine stimule la diurèse, la natriurèse, la vasodilatation, voire la production de guanosine 3’5’ monophosphate cyclique myocardique qui favorise la relaxation cardiaque et réduit l’hypertrophie ventriculaire.

Résultats en faveur de l’association vs énalapril dans l’étude PARADIGM

Dans l’étude PARADIGM HF (Prospective Comparison of ARNI with an ACE-Inhibitor to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure), vaste essai international, randomisé, mené en double-aveugle,  8 442 patients en insuffisance cardiaque (classe fonctionnelle de la New York Heart Association [NYHA] II-IV ; fraction d’éjection ventriculaire gauche [FEVG] ≤ 40 %) avaient été assignés à recevoir, après randomisation, en sus du traitement médical optimal soit LCZ696 200 mg x 2/jour soit énalapril 10 mg x 2/ jour.

L’essai avait montré que l’association valsartan-sacubitril assurait un meilleur pronostic que l’énalapril. En effet,  l’essai avait  été interrompu précocement après un suivi moyen de 27 mois, en raison d’une moindre incidence, sous LCZ696, d’un des événements du critère composite principal (décès d’origine cardiovasculaire, hospitalisation pour insuffisance cardiaque) (21,8 % vs 26,5 % sous énalapril ; HR 0,80 ; p < 0,001).

Le LCZ696 était également associé à une diminution des décès de toute cause (17,0 % vs 19,8 % ; HR 0,84 ; p < 0,001) et des décès d’origine cardiovasculaire (13,3 % vs 16,5 % ; HR 0,80 ; p < 0,001) ; à une réduction de 21 % (p < 0,001) du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et à une diminution de la dyspnée d’effort (p = 0,001). Le LCZ696, a entrainé davantage d’hypotension artérielle et d’angioedèmes bénins mais moins d’altérations de la fonction rénale, d’hyperkaliémie et de toux que l’énalapril.

Un moindre taux de réhospitalisations précoces

Tout récemment, Desai et coll. ont tenté d’évaluer, à partir des données de l’étude PARADIGM HF, l’effet respectif  du LCZ696 et de l’énalapril sur le taux de ré-hospitalisations précoces (dans les 30 jours suivant la sortie) de toutes causes.

Ce taux de ré-hospitalisations précoces de toutes causes était moindre sous LCZ696 (17,8 % vs21,0 % sous énalapril ; odds ratio [OR] 0,74 ; intervalle de confiance [IC] 95 % [0,56 à 0,97 ; p = 0,031).

A 30 jours, le taux de ré-hospitalisations pour insuffisance cardiaque était également plus faible sous   LCZ696 (9,7 % vs13,4 % ; sous énalapril  ; OR 0,62; IC 95 % [0,45 à 0,87 ; p = 0,006).

Il faut noter que la plus grande réduction des taux de ré-hospitalisation pour quelle que raison que ce soit et pour insuffisance cardiaque constatée sous LCZ696 vs énalapril s’est maintenue jusqu’au 60e jour après la sortie de l’hôpital.

En conclusion, chez les patients présentant une insuffisance cardiaque (classe NYHA II-IV ; FEVG ≤ 40 %), comparé à l’enalapril, l’administration de LCZ696 en sus du traitement optimal diminue les ré-hospitalisations de toutes causes et pour insuffisance cardiaque, survenant précocement, dans les 30 jours après la sortie du patient de l’hôpital.

Dr Robert Haïat

Référence
Desai AS et coll. : Influence of Sacubitril/Valsartan (LCZ696) on 30-Day Readmission After Heart Failure Hospitalization. J Am Coll Cardiol., 2016; 68: 241–8.

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