Moins d’infections des cathéters d’anesthésie locorégionale avec l’antibioprophylaxie chirurgicale

Alors que l’anesthésie locorégionale continue (ALRC) contribue à l’analgésie péri-opératoire et réduirait la morbidité et la mortalité opératoires, elle n’en expose pas moins à un risque  d’infection qui concerne 0 à 7 % des cathéters périphériques et 0,8 à 4,2 % des cathéters périduraux. Il est démontré qu’une antibioprophylaxie à dose unique couvrant la flore cutanée qui peut également infecter les cathéters d’ALRC, diminue le risque de survenue d’une infection du site opératoire en chirurgie générale, gynécologie-obstétrique, traumatologie, orthopédie et urologie.

L’antibioprophylaxie chirurgicale réduit-elle la survenue des infections des cathéters ? Comme plusieurs études portant sur des petites séries de patients affichent des résultats contradictoires, une étude allemande a voulu tester de façon rétrospective l’hypothèse qu’une dose unique d’antibiotiques en réduirait l’incidence lors de l’ALRC.

Une étude Kolossale

En 2007, la Société allemande d’anesthésiologie et la Société allemande de Réanimation ont créé un réseau d’étude de la sécurité de l’anesthésie régionale qui regroupe 25 centres. Entre 2007 et 2014, au sein de ce réseau, parmi 40 362 patients chirurgicaux âgés de 14 ans et plus, sous ALRC, 15 965 ont été répartis dans le groupe sans antibioprophylaxie et 24 397 dans le groupe avec antibioprophylaxie. Parmi les 4 205 (10,4 %) patients ayant plus d’un cathéter, seul le premier cathéter mis en place a été étudié. Ont été exclus les patients déjà sous antibiothérapie ou déjà porteurs de cathéters depuis plus de 14 jours.

Après appariement par des scores de propension, 11 307 patients sous ALRC péridurale ou périphérique ont reçu une dose unique d’antibiotique et un nombre égal n’en a pas reçu.

Une antibioprophylaxie à la tête du client et du chirurgien

La décision d’instaurer ou non la dose d’antibioprophylaxie était entièrement laissée à l’initiative du chirurgien selon le type de chirurgie et les recommandations du German working group of Hygiene in Hospital and Practice (Céphalosporines de 1ère ou 2ème génération ± métronidazole, uréidopénicilline ou inhibiteur de béta-lactamases). Le recours à l’antibioprophylaxie n’était donc pas uniquement déterminé par l’utilisation du cathéter à visée analgésique.

Les patients sans antibioprophylaxie étaient généralement plus jeunes, plus souvent de sexe féminin, moins souvent diabétiques, plus souvent porteurs de cathéters périduraux lombaires que de cathéters périphériques ou de cathéters périduraux thoraciques, et avaient eu moins de tentative de ponctions, avec des durées de cathéters moins longues.

Moins d’infection de cathéter d’ALRC sous antibioprophylaxie

L’infection a été définie comme la présence d’au moins deux signes parmi rougeur, œdème, ou douleur à la pression entraînant le retrait du cathéter.

Sans antibioprophylaxie, l’incidence des infections des cathéters périphériques quels que soient les sites d’implantation a été supérieure (2,4 %) à celle du groupe avec antibioprophylaxie (1,1 %, P < 0,001; odds-ratio 2, avec intervalle de confiance à 95 % de 1,49 à 2,75, P < 0,001), ainsi que celle des cathéters périduraux thoraciques ou lombaires (5,2 % versus 3,1 %, P < 0,001 ; odds-ratio 1,94 avec intervalle de confiance à 95 % de 1,55 à 2,43, P < 0,001).
Le taux d’incidence des infections est le même que l’antibiothérapie ait été administrée avant ou après l’insertion du cathéter. L’incidence des infections des cathéters périduraux en obstétrique a été faible (0,16 %), en raison de la faible durée de mise en place du cathéter (1,4 ± 0,7 jour), ce qui pour les auteurs ne justifie pas l’antibioprophylaxie uniquement dans le but de prévenir l’infection du cathéter.

De plus, la puissance de cette étude (40 362 patients) permet de confirmer que chacun des paramètres suivants est indépendamment associé à l’infection des cathéters : score ASA, diabète, chirurgie, ponctions multiples, IMC, durée du cathéter.

Faire d’une pierre deux coups

Sous réserve que l’ajustement des covariables et que l’appariement par des scores de propension (qui gomment quelque biais de sélection) aient vraiment permis d’apparier finement les deux groupes, l’antibioprophylaxie à dose unique est associée à un moindre taux d’infection des cathéters périphériques et périduraux lors de l’ALRC.

Toutefois, le recensement des comorbidités favorisant la survenue d’une infection fait défaut dans cette étude : gravité du diabète, grade de cancer, degré d’insuffisance rénale, traitement immunosuppresseur.

Les études prospectives ne sont pas réalisables car elles reviendraient à priver les patients chirurgicaux d’une antibioprophylaxie qui a déjà fait ses preuves dans la réduction de l’incidence des complications infectieuses tout-venants.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
Bomberg H et coll. : Single-dose Antibiotic Prophylaxis in Regional Anesthesia: A Retrospective Registry Analysis. Anesthesiology. 2016 Sep;125(3):505-15. doi: 10.1097/ALN.0000000000001218.

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