PAC ou APC pour les sténoses du tronc commun de la coronaire gauche : le mot de la fin…

L’angioplastie percutanée (APC) est devenue un choix thérapeutique acceptable chez certains patients atteints d’une sténose serrée du tronc commun de la coronaire gauche. Les stents actifs à élution ont largement contribué à ce succès, mais rares sont les essais randomisés à avoir comparé les résultats à long terme de ce type d’intervention et du classique pontage aorto-coronaire qui a été l’une des grandes révolutions thérapeutiques du vingtième siècle.

L’essai contrôlé dit EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) avait inclus des patients atteints d’une sténose du tronc commun de la coronaire gauche, dont la complexité anatomique était considérée comme faible ou intermédiaire. Au terme d’un suivi médian de 3 années, l’APC avec implantation d’un stent à l’everolimus faisait la preuve de sa non infériorité par rapport au PAC en termes d’efficacité, étant entendu que le critère de jugement principal combinait décès, AVC ou infarctus du myocarde (IDM). Au 30ème jour de l’étude, la fréquence des évènements indésirables périprocéduraux s’était avérée plus faible dans le groupe APC. En revanche, entre le 30ème jour et la 3ème année, c’est dans le groupe PAC que cette tendance favorable avait été observée.

Que sont devenus les patients inclus dans cet essai deux ans plus tard, autrement dit au terme d’un suivi de 5 ans ? L’effectif total comptait 1905 participants, dont 948 dans le groupe APC et 957 dans l’autre groupe.

Aboutissement de l’essai EXCEL : un match nul

Au terme de 5 années, la fréquence des évènements cardiovasculaires majeurs précédemment évoqués et combinés s’avère similaire dans les 2 groupes, soit 22 % dans le groupe APC et 19,2 % dans le groupe PAC, c’est à dire une différence en points de pourcentage de 2,8 (intervalle de confiance à 95 % [IC], -0,9 à 6,5; p = NS). La mortalité globale est plus élevée dans le groupe APC, soit 13,0 % versus 9,9 % dans le groupe PAC (différence, 3,1 points de pourcentage, IC 0,2 à 6,1). En revanche, la mortalité cardiovasculaire n’a pas différé entre les 2 groupes (5,0 % vs 4,5 %, 0,5 points de pourcentage ; IC -1,4 à 2,5) et il en va de même pour la fréquence des IDM, soit respectivement 10,6 % et 9,1 %; différence, 1,4 points de pourcentage points; IC 95, -1,3 à 4.2).

En ce qui concerne les AVC et les accidents ischémiques transitoires, leur fréquence a été moindre après APC soit 3,3 % vs 5,2 % après PAC (différence, -1,9 points ; IC, -3,8 à 0). Si l’on se limite aux AVC, aucune différence intergroupe significative n’est décelée, soit 2,9 % et 3,7 % (différence, -0,8 points de pourcentage ; IC, -2,4 à 0,9). La nécessité d’une revascularisation myocardique en rapport avec une ischémie a été moins fréquente après APC, soit 16,9 % vs 10,0 % (différence, 6,9 points de pourcentage ; IC, 3,7 à 10,0).

L’essai randomisé EXCEL trouve ici son aboutissement.

Les résultats à 5 ans confirment ceux obtenus à 3 ans : chez les patients atteints d’une sténose du tronc commun de la coronaire gauche de complexité faible ou intermédiaire, l’APC et le PAC semblent faire match nul pour ce qui est du risque d’évènements cardiovasculaires majeurs, tels décès, AVC ou encore IDM. Pour le reste, on retiendra surtout le moindre recours à la revascularisation myocardique après APC, la différence tenant sans doute à la perméabilité aléatoire des greffons veineux sur le long terme.

Dr Peter Stratford

Référence
Stone GW et coll. : Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2019; 381(19):1820-1830. doi: 10.1056/NEJMoa1909406.

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