PANORAMA sur le traitement de la rétinopathie diabétique par un anti-VEGF

L'aflibercept est une protéine de fusion recombinante constituée de fragments des domaines extracellulaires des récepteurs de type 1 et 2 du VEGF humain fusionnés au fragment Fc de l'IgG1 humaine. De ce fait, il permet d’atténuer la néovascularisation pathologique et la perméabilité vasculaire excessive induites par les facteurs de croissance angiogéniques de type VEGF. Cette petite molécule qui est le fruit de la technologie de l'ADN recombinant a des indications précises en oncologie et surtout en ophtalmologie.

Sa place dans le traitement de la rétinopathie diabétique reste à définir et, à cet égard, les résultats encourageants d’un essai randomisé mené à double insu contre placebo méritent d’être rapportés.

Cette étude multicentrique internationale intitulée PANORAMA d’une durée de 100 semaines a inclus 402 patients diabétiques adultes (âge moyen 55,7 ± 10,5 ans ; hommes : 56,0 %), tous atteints d’une rétinopathie non proliférative modérée ou sévère en rapport avec leur maladie, sans œdème maculaire. La sévérité de l’atteinte oculaire était attestée par un score basal de 47 ou ≥ 53 sur l’échelle spécifique DRSS (Diabetic Retinopathy Severity Scale), l’acuité visuelle de l’œil le mieux corrigé étant d’au moins 20/40. Dans les groupes traités, des injections intravitréennes d’aflibercept ont été pratiquées dans un seul œil selon deux protocoles : (1) 2 mg toutes les 16 semaines en traitement d’entretien, après un traitement d’attaque de trois doses mensuelles, avec un intervalle de huit semaines entre les deux phases (groupe 2q16) (n = 135) ; (2) 2 mg toutes les huit semaines après cinq doses mensuelles, l’intervalle libre étant laissé à l’appréciation de l’investigateur (groupe 2q8) (n = 133). Dans le groupe contrôle (n = 133), étaient pratiquées des injections intravitréennes sans produit actif…

L’efficacité thérapeutique a été évaluée à trois moments (semaines 24, 52 et 100) à l’aide de l’échelle DRSS : la proportion d’yeux améliorés (gain d’au moins deux niveaux) a été calculée dans chaque groupe. La fréquence des complications menaçant la vision a été également prise en compte, de même que celle de l’œdème maculaire diabétique.

Efficacité de l’aflibercept

À la 24e semaine, dans les deux groupes traités, une amélioration significative (DRSS ≥ 2) était constatée pour 58,4 % des yeux (157/269), versus 6,0 % (8/133) dans le groupe placebo, soit une différence ajustée en valeur absolue de 52,3 % (intervalle de confiance à 95 % IC95%, 45,2 %-59,5 % ; p < 0,001). A la 52e semaine, les valeurs correspondantes étaient respectivement de 65,2 % dans le groupe 2q16 et de 79,9 % dans le groupe 2q8, versus 15,0 % dans le groupe placebo (p < 0,001 dans les deux cas de figure). La même tendance a été observée quant à la fréquence des complications menaçant la vision et de l’œdème maculaire diabétique au terme de cent semaines de suivi, soit 16,3 % dans le groupe 2q16 et 18,7 % dans le groupe 2q8, versus 50,4 % dans le groupe contrôle (p < 0,001 dans les deux cas de figure). Aucun évènement indésirable sérieux n’a été imputé au traitement.

Les résultats de cet essai randomisé, mené à double insu contre placebo, sont très encourageants. Les injections intravitréennes d’un anti-VEGF puissant tel l’aflibercept montrent une efficacité indéniable dans le traitement à long terme de la rétinopathie diabétique non proliférative modérée ou sévère : l’amélioration fonctionnelle en témoigne, tout autant que la moindre fréquence des complications menaçant la vision et de l’œdème maculaire diabétique. Entre la première et la deuxième année du traitement, l’état fonctionnel s’améliore encore : la preuve a priori que ce traitement mérite d’être poursuivi sur le long terme.

Dr John Sorri

Référence
Brown DM et coll. : Evaluation of Intravitreal Aflibercept for the Treatment of Severe Nonproliferative Diabetic Retinopathy: Results From the PANORAMA Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol 2021 ; publication avancée en ligne le 5 août. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2021.2809.

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