Plutôt deux ans que six mois de traitement anticoagulant après une thrombose veineuse profonde

La durée optimale du traitement anticoagulant après un premier épisode de thrombose veineuse profonde (TVP) non provoquée n'est pas encore établie de façon rigoureuse. Afin de comparer l 'évolution de la maladie thrombotique après un traitement par antivitamine K (warfarine) de 6 mois versus 24 mois, F Couturaud et coll. ont entrepris une étude multicentrique, prospective contrôlée versus placebo et en double aveugle : les patients après un traitement initial par warfarine recevaient soit un traitement additionnel de 18 mois soit un placebo. Le critère de jugement principal de l'étude sur une analyse à 18 mois était composite : il s'agissait de la survenue d'une récurrence d'un épisode veineux thrombotique profond et /ou de la survenue d'une complication hémorragique majeure. Les critères de jugement secondaires étaient recherchés sur une analyse effectuée à 42 mois : il s'agissait des mêmes critères de jugement que ceux mentionnés plus haut soit considérés d'une façon composite soit isolément auxquels on ajoutait le taux de mortalité en dehors d'une cause liée à une embolie pulmonaire ou une hémorragie majeure. Toutes les données évolutives ont été centralisées.

L'étude a inclus 104 patients de juillet 2007 à octobre 2013, aucun n'ayant été perdu de vue. Le délai médian de suivi a été de 23,6 mois pour la période de traitement (identique dans le groupe warfarine ou le groupe placebo) et de 41,2 mois globalement. Dans le groupe warfarine, il faut noter que l'INR était dans la zone thérapeutique (comprise entre 2 et 3) dans 70,3 % des casn, en-dessous ou au-dessus de la zone thérapeutique respectivement dans 19,1 et 10,6 % des cas.

Sur l'analyse effectuée à 18 mois en intention de traitement, les critères de jugement n’ont été observés chez aucun des patients du groupe warfarine (0/50) tandis qu'ils étaient notés chez 16/54 patients du groupe placebo sous la forme de récurrences thrombotiques à l'exclusion de complications hémorragiques importantes. La différence était hautement significative (p < 0,001). Sur la période de 42 mois, la survenue des critères composites a été notée chez 14/50 patients du groupe warfarine soit un risque cumulatif de 36,8 % et chez 17/54 patients du groupe placebo représentant un risque cumulatif de 31,5 %, la différence n'étant pas significative.

La poursuite du traitement annule la survenue de récidives

Bien que le nombre de patients inclus dans cette étude soit relativement restreint du fait d'un faible rythme de recrutement ayant motivé un arrêt de l'étude anticipé, ces résultats sont analogues à ceux notés dans l'étude PADIS-PE  où les patients étaient inclus après un premier épisode d'embolie pulmonaire (Couturaud F et al: JAMA 2015; 314: 30-40). Le taux de rechutes dans le groupe placebo (de 37 % à 18 mois) peut sembler élevé mais il correspond probablement à un biais de recrutement puisqu'en France ce sont les patients les plus graves qui sont hospitalisés pour le traitement d'une TVP autrement traitée en ambulatoire ; il faut remarquer aussi un pourcentage élevé à 22 % d'anomalies graves de thrombophilie (anticorps anti-phospholipides, anomalies V et II Leiden à l'état homozygote) chez les patients de cette étude, la présence de telles anomalies n'ayant pas été considérée comme un critère d'exclusion. Le taux de rechutes est alors identique à celui d'autres cohortes d'essais thérapeutiques avec les mêmes caractéristiques (Études LAFIT et ELATE).
En conclusion, après un premier épisode de TVP traité par warfarine pendant 6 mois, la poursuite  d'un traitement par warfarine de 18 mois diminue (et même annule) l’apparition d'une récidive thrombotique sans survenue d'hémorragie majeure.

Cependant cet effet bénéfique n’est pas maintenu après arrêt du traitement anticoagulant.

Les études futures devront donc rechercher si le traitement anticoagulant doit être poursuivi sur le long cours selon des modalités affinées : rôle de la surveillance du taux des D-Dimères, marqueur de risque thrombotique (ce qui n'avait pas été considéré dans cette étude) ? Prise en compte de l'existence ou non d'anomalies de thrombophilie sévère ? Enfin bien évidemment avec l'avènement des nouveaux antithrombotiques directs par voie orale, plus maniables sur le long cours, le choix du traitement anticoagulant devra être reconsidéré.

Dr Sylvia Bellucci

Références
Couturaud F et coll. : Six Months Versus Two Years Of Oral Anticoagulation After A First Episode Of Unprovoked Deep-Vein Thrombosis. The PADIS-DVT
Randomized Clinical Trial. Haematologica 2019; 104: 1493-1501.

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