Rétrécissement aortique serré asymptomatique : avantage net à la chirurgie précoce

Le rétrécissement aortique (RA) est de loin la valvulopathie la plus fréquente dans les pays développés. Elle est aussi celle qui conduit le plus souvent à une indication chirurgicale et sa prévalence ne cesse d’augmenter dans des populations vieillissantes. Le remplacement valvulaire aortique (RVA) est le seul traitement efficace quand le RA devient à la fois sévère et symptomatique. Le cas du RA serré ou très serré, mais asymptomatique pose problème, du fait de la rareté des essais randomisés concluants. Compte tenu de son histoire naturelle souvent compliquée, l’indication au remplacement valvulaire ne se discute guère, mais le moment le plus opportun pour le RVA reste sujet à caution.

Le problème est d’importance, car à l’instant où un RA sévère est diagnostiqué, il s’avère qu’il est parfaitement asymptomatique dans un tiers ou la moitié des cas, selon les séries. Le bénéfice potentiel du RVA est ici la prévention de la mort subite dont l’incidence annuelle est estimée à environ 1 %. Ce chiffre doit être mis en balance avec le risque de décès survenant au cours de l’intervention ou dans les 30 jours qui suivent, en d’autres termes la mortalité opératoire, mais aussi aux risques liés à la prothèse valvulaire. Dans ces conditions, il est généralement recommandé de mettre en observation les patients atteints d’un RA sévère asymptomatique et de n’intervenir qu’au moment où apparaissent les symptômes attendus.

Mais cette attitude conservatrice est-elle encore justifiée de nos jours, quand l’on prend en compte les progrès accomplis en termes techniques chirurgicales ? Les prothèses valvulaires aortiques se sont parallèlement améliorées et, de ce fait, le rapport bénéfice/risque d’un RVA plus précoce n’est-il pas maintenant plus favorable, notamment en cas de risque chirurgical jugé faible ?

L’essai randomisé multicentrique dit RECOVERY (Randomized Comparison of Early Surgery versus Conventional Treatment in Very Severe Aortic Stenosis) a été conçu pour répondre aux questions précédentes. En effet, ont été inclus 145 patients atteints d’un RA asymptomatique considéré comme très sévère, d’après les critères échographiques et hémodynamiques suivants : (1) surface valvulaire aortique ≤0,75 cm2 ;(2) vitesse du jet aortique ≥4,5 m/s ou gradient transvalvulaire aortique moyen ≥50 mm Hg.

Deux groupes ont été constitués par tirage au sort : dans l’un, a été réalisé un RVA précoce, cependant que, dans l’autre, était instaurée une surveillance régulière tant clinique qu’échographique en accord avec les recommandations actuelles. Le critère de jugement primaire a combiné la mortalité opératoire et les décès d’origine cardiovasculaire survenus au cours du suivi. La mortalité globale dans le même laps de temps a constitué le seul critère secondaire.

Dans le groupe chirurgie, 69 des 73 patients (95 %) ont bénéficié du RVA dans les deux mois qui ont suivi le tirage au sort et la mortalité opératoire s’est avérée nulle. La durée médiane du suivi a été de 6,2 années (écart interquartile, 5,0 à 7,4) dans ce groupe, versus 6,1 (4,5 à 7,3) dans l’autre.

7% de décès avec le RVA contre 21 % sans

L’analyse des données dans l’intention de traiter a révélé la supériorité écrasante de la chirurgie précoce, puisque dans le groupe concerné, le critère primaire n’a été atteint que chez un patient, versus 11/72 (15 %) dans l’autre groupe, ce qui conduit à un hazard ratio (HR) de 0,09 (intervalle de confiance à 95 % ;  [IC], 0,01 à 0,67; p= 0,003). Pour ce qui est de la mortalité globale, les chiffres correspondants ont été respectivement de 7 % et de 21 %, soit un HR de 0,33 (IC 95 %, 0,12 à 0,90). Le traitement conservateur a été associé à une incidence cumulée de la mort subite de 4 % à 4 ans et 14 % à 8 ans. A noter que dans le groupe traitement conservateur, 53 patients ont du bénéficier d'un RVA durant le suivi en raison de l'apparition de symptômes.

Cet essai randomisé multicentrique ne concerne que des patients atteints d’un RA jugé très sévère mais asymptomatique, défini selon des critères échographiques validés. Ses résultats plaident en faveur d’un RVA précoce qui semble bien l’emporter haut la main sur le traitement conservateur. Les indications du RVA devraient s’en trouver confortées dans ce cas de figure fréquent, pour peu que le risque chirurgical soit jugé relativement faible, ce qui était le cas pour les patients inclus dans cette étude du fait de leur âge et de l’absence de comorbidités majeures.

On peut peut-être regretter que la place du TAVI n'ait pas été également évaluée dans ce travail sur des patients asymptomatiques.    

Dr Peter Stratford

Références
Kang DH et coll. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020 (9 janvier) : publication avancée en ligne. doi: 10.1056/NEJMoa1912846. Scientific Sessions 2019 American Heart Association (AHA) (Philadelphie) : 16-18 novembre 2019.

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