Revasculariser précocement en cas d’ischémie myocardique à l’écho de stress sous dobutamine

Dans la prise en charge de la maladie coronaire stable, la place de la revascularisation coronaire précoce reste controversée.

Pour mémoire, l’étude COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation ; N Engl J Med., 2015; 12: 1937-1946), menée chez des patients avec une cardiopathie ischémique stable, n’avait pas mis en évidence de différence, quant à la mortalité à long terme, entre le traitement médical associé à une procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) et le seul traitement médical.

Dans ce contexte, on dispose de peu de données sur l’impact, à long terme, de la revascularisation coronaire dans le groupe particulier de patients qui ont une ischémie myocardique lors d’une échocardiographie(E2D) de stress à la dobutamine.

C’est ce qui a poussé Boiten et coll. à tenter de déterminer l’impact d’une revascularisation coronaire précoce sur le devenir à long terme (> 10 ans) en cas de maladie coronaire connue ou suspectée avec une ischémie myocardique lors d’une E2D de stress à la dobutamine. Ont donc été exclus de l’étude les patients qui n’avaient pas d’ischémie lors de l’E2D de stress à la dobutamine et ceux qui avaient bénéficié d’une revascularisation coronaire tardive, à savoir effectuée plus de 90 jours aprèsl’E2D de stress à la dobutamine.

L’étude a ainsi finalement porté sur 905 patients.

Moindre mortalité totale et d’origine cardiaque en cas de revascularisation par rapport aux patients traités médicalement

A l’E2D de stress à la dobutamine, un indice de pic de déplacement pariétal était considéré comme légèrement à moyennement anormal, (n= 460 cas) s’il était compris entre 1,1 et 1,7 tandis qu’il était considéré comme franchement anormal s’il était > 1,7 (n = 445 cas).

Les critère principaux sont la mortalité totale et les décès d’origine cardiaque.

Une revascularisation coronaire précoce a été effectuée chez 222 patients (PCI : 113 [51 %] ; pontage aorto-coronaire : 109 [49 %]).

Lors d’un suivi moyen de 10 ans (8 à15), 474 décès (52 %) sont survenus dont 241 (51 %) étaient d’origine cardiaque.

Les courbes de survie de Kaplan-Meier ont montré que la revascularisation coronaire précoce était associéeà un meilleur pronostic dans les 2 groupes de patients (à savoir, E2D de stress à la dobutamine franchement anormal ou légèrement/moyennement anormal).

Les analyses multivariées ont montré que la revascularisation coronaire précoce réduisait significativement la mortalité totale (hazard ratio [HR] 0,60 ; intervalle de confiance |IC] 95 % [0,46 à 0,79]) et les décès d’origine cardiaque (HR 0,49 ; IC 95 %[0,34 à 0,72]).

La revascularisation coronaire précoce a donc un impact bénéfique sur le devenir à long terme (> 10 ans) des patients qui présentent une ischémie myocardique lors d’une E2D de stress à la dobutamine et ce, que le test ait été franchement ou légèrement/moyennement anormal.

Dr Robert Haïat

Références
Boiten HJ et coll. : Impact of Early Coronary Revascularization on Long-Term Outcomes in Patients With Myocardial Ischemia on Dobutamine Stress Echocardiography. Am J Cardiol., 2016; 118: 635-640.

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