Sténose obstructive du tronc de la coronaire gauche : PCI ou PAC ?

Les patients porteurs d’une sténose obstructive du tronc de la coronaire gauche sont habituellement traités par un pontage aorto-coronaire (PAC). Cependant, des essais randomisés récents ont suggéré que, chez des malades sélectionnés, la mise en place d’un stent actif pouvait représenter une alternative acceptable.

Stone et coll. ont voulu le vérifier dans l’étude EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) menée chez 1 905 patients dont la sténose non protégée du tronc de la coronaire gauche était jugée d’une complexité anatomique faible ou intermédiaire (score SYNTAX ≤ 32). Pour mémoire, le score SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) est défini sur les données de la coronarographie, le score le plus bas étant 0 et les scores les plus élevés (sans limite supérieure) indiquant des lésions anatomiques les plus complexes.
PAC ou stent à l’évérolimus

Après randomisation, les patients ont été assignés soit à une procédure interventionnelle coronaire réalisée par voie percutanée (PCI) avec implantation de stents actifs à l’évérolimus (groupe PCI : 948 patients) soit à un PAC (groupe PAC : 957 patients). Le critère composite principal associait décès de toute cause, accident vasculaire cérébral (AVC), infarctus du myocarde dénombrés à la 3e année de l’évolution (limite de non-infériorité fixée à 4,2 %). Les critères composites secondaires majeurs regroupaient décès de toute cause, AVC, infarctus du myocarde dénombrés au 30e jour de l’évolution ; ils associaient également décès, AVC, infarctus du myocarde et revascularisation nécessitée par une ischémie myocardique dénombrés à la 3e année.

Au terme de la 3e année de suivi, un des événements du critère principal était survenu chez 15,4 % des patients du groupe PCI et 14,7 % des patients du groupe PAC (différence : 0,7 % ; limite supérieure de l’intervalle de confiance [IC] 97,5 % : 4,0 % ; p = 0,02 pour la non infériorité; hazard ratio, 1,00 ; IC 95 % [0,79 à 1,26]; p = 0,98 pour la supériorité).

La PCI n’est pas inférieure

Un des événements du critère secondaire associant au 30e jour de l’évolution décès de toute cause, AVC, infarctus du myocarde a concerné 4,9 % des patients du groupe PCI et 7,9 % des patients du groupe PAC (p < 0,001 pour la non infériorité et p = 0,008 pour la supériorité). Un des événements du critère secondaire associant à la 3e année de l’évolution décès, AVC, infarctus du myocarde et revascularisation nécessitée par une ischémie myocardique a été observé chez 23,1 % des patients du groupe PCI et 19,1 % des patients du groupe PAC (p = 0,01 pour la non infériorité et p = 0,10 pour la supériorité).

D’après cette étude, chez les patients porteurs d’une sténose obstructive non protégée du tronc de la coronaire gauche à score SYNTAX jugé faible ou intermédiaire, un traitement par PCI avec implantation d’un stent actif à l’évérolimus ne se montre pas inférieur à un traitement par PAC en termes de taux de survenue à 3 ans d’un critère composite associant décès de toute cause, AVC, infarctus du myocarde. Il faut cependant noter qu’entre le 30e jour et la 3e année, le taux de ces événements a été plus important dans le groupe PCI que dans le groupe PAC (11,5 % vs 7,9 % ; p = 0,02) ce qui justifie la poursuite programmée du suivi des patients du groupe PCI.

Dr Robert Haïat

Référence
Stone GW et coll. for the EXCEL Trial Investigators : Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med., 2016; 375: 2223-35.

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