Un espoir pour le traitement du cancer métastatique de la prostate réfractaire à la castration

Le cancer métastatique de la prostate réfractaire à la castration reste incurable et est fatal en dépit des progrès thérapeutiques accomplis au cours des trois dernières décennies. Les traitements qui reposent sur les radioligands tels le lutetium-177 (177Lu) – PSMA-617 et entrent dans le cadre de la théranostique constituent un réel espoir dans la prise en charge de ces cas désespérés. Le PSMA (Prostate-specific membrane antigen) est une glutamate carboxypeptidase transmembranaire qui est surexprimée par les cellules prostatiques malignes que ce soit in situ ou au sein des métastases à distance. L’efficacité de cette thérapie ciblée repose sur les effets tissulaires des électrons β- émis lors de la transformation radioactive du radionucléide qu’est le 177Lu également émetteur de rayonnements gamma. L’énorme avantage de cette radiothérapie vectorisée est la sélectivité de ses effets sur les cellules malignes qui, de ce fait, permet de ménager les tissus sains en réduisant leur exposition aux radiations ionisantes.

Des cancers métastasés ne répondant pas aux anti-androgènes et aux taxanes

Les résultats de l’essai randomisé multicentrique international de phase 3, intitulé VISION, viennent confirmer les espoirs suscités par le 177Lu-PSMA-617. Pour être éligibles à cette étude contrôlée mais ouverte, les patients devaient être atteints d’un cancer métastatique de la prostate réfractaire à la castration, la maladie s’étant avérée insensible aux effets d’au moins un anti-androgène et d’une ou deux cures complètes de chimiothérapie reposant sur les taxanes. En outre, une tomographie par émission de positons (TEP) couplée à la tomodensitométrie (TDM) et réalisée après injection de PMSA marqué par le gallium 68 devait révéler plusieurs foyers hypermétaboliques en regard de lésions métastatiques, quel que soit l’organe touché, le plus souvent le squelette ou encore d’adénopathies satellites de la lésion prostatique.

Radiothérapie vectorisée par 177Lu-PSMA-617 contre traitement standard

Dans le groupe traité, le 177Lu-PSMA-617 a été administré à la dose unitaire de 7,4 GBq toutes les six semaines et pour 4 à 6 cycles en plus d’un traitement standard optimal. Ce dernier qui excluait chimiothérapie, immunothérapie, radium-223 (223Ra) et médicaments en cours d’investigation est le seul à avoir été utilisé dans le groupe témoin. La survie sans progression de la maladie constatée par TEP-TDM et la survie globale ont constitué les deux critères de jugement principaux.

Les critères secondaires étaient les réponses objectives, le contrôle de la maladie et le délai d’apparition de localisations secondaires osseuses symptomatiques. Les évènements indésirables pris en compte ont été ceux survenus moins de 30 jours après l’administration de la dernière dose de 177Lu-PSMA-617 et avant l’instauration de tout nouveau traitement anticancéreux.

Allongement de la survie sans progression et globale avec la radiothérapie

Entre juin 2018 et la mi-octobre 2019, 831 des 1 179 patients jugés éligibles ont été inclus dans l’étude. Les deux groupes étaient globalement comparables à l’état basal. Au terme d’un suivi médian de 20,9 mois, l’avantage est nettement à la radiothérapie vectorisée. Ainsi, dans le groupe traité (n = 280), la durée médiane de la survie sans progression de la maladie en imagerie a atteint 8,7 mois versus 3,4 mois dans l’autre groupe (n = 581), ce qui conduit à un hazard ratio (HR) de 0,40 (intervalle de confiance [IC] à 99,2 %, 0,29 à 0,57 ; p < 0,001). Il en a été de même pour la survie globale, soit dans le groupe traité, une survie médiane de 15,3 vs 11,3 mois dans l’autre groupe, le HR étant alors de 0,62 (IC 95 %, 0,52 à 0,74 ; p < 0,001). Tous les critères secondaires ont également évolué plus favorablement après traitement par le 177Lu-PSMA-617. L’incidence des évènements indésirables jugés sévères (grade 3 ou plus) s’est avérée plus élevée dans le groupe traité, soit 52,7 % vs 38,0 % dans l’autre groupe mais sans affecter la qualité de vie.

Les résultats de cette étude randomisée illustrent l’efficacité du 177Lu-PSMA-617 dans le traitement du cancer métastatique de la prostate réfractaire à la castration. Ce radioligand administré pendant 4 à 6 cycles de six semaines chacun en plus d’un traitement standard optimal permet d’allonger significativement la durée de la survie sans progression de la maladie et de réduire la mortalité. Les évènements indésirables sévères imputables au traitement, pour être un peu plus fréquents que dans le groupe témoin ne sont pas suffisants pour altérer la qualité de vie dans le cadre de cet essai randomisé.

Dr Peter Stratford

Référence
Sartor O et coll. : Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2021 ; publication avancée en ligne 23 juin. doi: 10.1056/NEJMoa2107322.

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Vos réactions (2)

  • Et en France ?

    Le 01 juillet 2021

    Quelles sont les équipes en France qui peuvent inclure des patients ayant ce type de cancer de la prostate avec métastases et échappant au traitement classique pour essayer cette voie thérapeutique

    Dr G Daltroff

  • Equipes en France ?

    Le 03 juillet 2021

    Existe-t-il, en France des équipes prêtes à inclure des patients pour ce traitement?

    Dr J. Detan

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