Un rapport bénéfice risque favorable pour l’acide tranexamique dans les pontages à haut risque hémorragique

La chirurgie cardiaque expose à un risque hémorragique non négligeable, tout particulièrement le pontage aorto-coronarien (PAC), au point que des transfusions sanguines sont parfois nécessaires. Le pronostic vital peut même être mis en jeu par l’importance de l’hémorragie qui va imposer une réintervention urgente. Les antifibrinolytiques sont à même de réduire le volume des pertes sanguines peropératoires, mais ces médicaments peuvent-ils influer sur le pronostic chez les patients bénéficiant d’un PAC, notamment en diminuant la fréquence des reprises chirurgicales urgentes ? La question se pose, d’autant qu’au sein de cette classe pharmacologique, figurent les analogues de la lysine, tels l’acide tranexamique et l’acide aminocaproique qui sont d’ores et déjà utilisés en chirurgie cardiaque, avec une certaine prudence, compte tenu d’incertitudes sur leur acceptabilité et leur impact pronostique.

Des effets secondaires thrombotiques et neurologiques potentiels

En effet, ces médicaments ont des effets prothrombotiques particulièrement malvenus en cas de cardiopathie ischémique, car ils augmenteraient potentiellement le risque d’infarctus du myocarde (IDM). Par ailleurs, l’acide tranexamique favoriserait la survenue d’évènements neurologiques postopératoires, au premier rang desquels les crises d’épilepsie et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou les accidents ischémiques transitoires qui seraient d’origine thrombo-embolique dans le contexte. De ce fait, le rapport bénéfice/risque d’un tel traitement est mal connu, ce qui fait tout l’intérêt de l’essai randomisé dit ATACAS (Aspirin and Tranexamic Acid  for Coronary Artery Surgery) dans lequel ont été inclus initialement 4 662 patients devant bénéficier d’un PAC. Le risque de complications péri-opératoires était considéré comme élevé, ce qui justifiait le recours à un antifibrinolytique.

Réduction significative du risque hémorragique dans l’étude ATACAS

Le tirage au sort a finalement porté sur un effectif de 4 631 malades qui ont reçu soit un placebo (solution de Nacl à 9 pour 1000) (n=2311) ou l’acide tranexamique à la dose de 100 mg/kg en perfusion au moins 30 minutes après l’induction de l’anesthésie. Le critère de jugement principal a combiné toute une série d’évènements survenant dans les 30 jours suivant l’intervention : (1) décès; (2) complications de nature thrombotique : IDM non létal, AVC, embolie pulmonaire, insuffisance rénale ou encore infarctus intestinal, notamment mésentérique.

Ce critère a concerné 386 patients du groupe traité (16,7 %), versus 420 (18,1 %) dans le groupe placebo, ce qui correspond à un risque relatif (RR) de 0,92 (intervalle de confiance à 95 %, IC, 0,81 à 1,05 ; p = 0,22). Le nombre d’unités de produits sanguins administrés au cours de l’hospitalisation a été de 4 331 dans le groupe traité, versus 7 994 dans l’autre groupe (p = 0,001).

La même tendance en faveur du traitement a été observée pour les hémorragies majeures et la tamponnade cardiaque conduisant à une réintervention rapide, soit 1,4 % vs 2,8 % (p = 0,001). En revanche, les crises d’épilepsie quoique globalement rares, ont été nettement plus fréquentes dans le groupe qui a reçu l’acide tranexamique, soit 0,7 % vs 0,1 % dans le groupe placebo (p = 0,002 ; test exact de Fisher).

Sans augmentation significative du risque de décès ou de complications thrombotiques

L’étude ATACAS démontre que l’administration prophylactique d’acide tranexaminique pendant le PAC, réduit significativement le risque hémorragique quand il est jugé élevé en préopératoire. C’est dire que son utilisation ne saurait être systématique. Ce bénéfice thérapeutique est obtenu sans augmentation significative du risque de décès ou de complications thrombotiques à 30 jours. Le seul évènement indésirable notable semble être d’ordre neurologique, avec la survenue de crises comitiales dans 0,7 % des cas, lesquelles peuvent être contrôlées sans grande difficulté. En bref, un rapport bénéfice/risque favorable chez les malades à risque hémorragique élevé, probablement suffisant pour envisager le recours à cet antifibrinolytique dans un tel contexte.

Dr Peter Stratford

Référence
Myles PS et coll. : Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery Surgery. N Engl J Med 201 ; 376 :136-148. DOI: 10.1056/NEJMoa1606424

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Vos réactions (1)

  • TA is safe !

    Le 20 janvier 2017

    L'acide tranexamique (EXACYL°, laboratoire SANOFI) est sûr d'emploi , et son index thérapeutique élevé.
    L'étude CRASH a largement prouvé que nos craintes "historiques" de nature thrombo emboliques n'étaient pas fondées, et l'utilisation en pratique courante est venu le confirmer depuis longtemps.

    La vraie contre indication est l'épilepsie mal maîtrisée (20% des cas dans cette population), surtout si la fonction rénale est altérée : la concentration plasmatique dépasse le seuil de la barrière hémato méningée, mais il s'agit d'insuffisants rénaux sévères.
    Les résultats annoncés ci dessus sont éloquents :

    -diminution du saignement très nette : le bénéfice chez les coronariens est plus qu'évident ! Sans parler de l'économie en transfusion sanguine.

    -les effets secondaires sont ridicules (et le faible taux de crises comitiales rapporté est non significatif à mon sens), sinon nuls.Je l'utilise pour 800 arthroplasties totales de hanche et genoux par an, comme de nombreux confrères, et je n'ai jamais eu de problème).

    CRASH n'avait isolé qu'un sous groupe de coronarien, l'étude de Myles vient heureusement nous le confirmer, et dans la vraie vie : chirurgie réglée, aspirine et acide tranexamique font bon ménage.
    La vraie question est maintenant : saignement programmé, pourquoi n'utilisez vous pas l'acide tranexamique ?
    Une sous question est : quelle dose, à quel rythme et pendant combien de temps ?
    Et un regret : ce médicament est efficace, ancien et bon marché, mais les études comme celles de Myles sont trop rares, SANOFI ne communique même pas dessus !

    Dr F.Chassaing

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