Une polypill 4 en 1 pour prévenir la maladie cardiovasculaire

Les associations à doses fixes (ADF) dites polypill en anglais sont préconisées dans les pays à revenu faible ou moyen pour alléger le plus efficacement possible le poids représenté par la prise en charge de la maladie cardiovasculaire (MCV). Un essai randomisé pragmatique, la PolyIran study a évalué l’efficacité et l’acceptabilité d’une ADF combinant quatre principes actifs : aspirine, atorvastatine, hydrochlorothiazide, et soit énalapril soit valsartan. Cette ADF était destinée autant à la prévention primaire que secondaire de la MCV, de sorte que les critères d’inclusion ont été larges.

Sept mille habitants de la province du Golestan, traités ou non, suivis pendant 5 ans

L’essai mené sur deux groupes parallèles s’est inscrit au sein d’une étude de cohorte la GCS (Golestan Cohort Study) menée dans la province du Golestan (Iran) et incluant 50 045 participants âgés de 40 à 75 ans. Le tirage au sort s’est fait selon la technique des clusters (ou grappes) les habitants des différents village de la région étant assignés à l’une de ces deux stratégies thérapeutiques : (1) assortiment de mesures préventives non pharmacologiques incluant amélioration de l’hygiène de vie en termes de régime et de lutte contre la sédentarité, perte de poids et arrêt du tabagisme (groupe témoin), ces conseils étant délivrés aux 3ème et 6ème mois de l’étude, puis renouvelés tous les 6 mois ; (2) prise unique quotidienne de l’ADF (groupe traité) associant initialement hydrochlorothiazide 12,5 mg, aspirine 81 mg, atorvastatine 20 mg et énalapril 5 mg) ; en cas de toux survenant sous ce traitement, une autre ADF a été prescrite, le valsartan 40 mg remplaçant l’énalapril 5 mg. La durée du suivi a été au maximum de 60 mois. Le principal critère de jugement combinait les évènements cardiovasculaires majeurs suivants (ECVM) : hospitalisations pour syndrome coronarien aigu (SCA), infarctus du myocarde (IDM) fatal, mort subite, insuffisance cardiaque, procédures de revascularisation myocardique et AVC fatal ou non. L’analyse des données a été faite dans l’intention de traiter en incluant tous les participants des deux groupes, dans la mesure où ils répondaient aux critères d’éligibilité.

Entre le 22 février 2011 et le 15 avril 2013, 3 417 patients (dont 49,1 % de femmes) (116 villages) ont été affectés au groupe témoin et 3 421 (51, 1 % de femmes) (120 villages) au groupe traité. Le taux médian d’observance de l’ADF a été estimé à 80,5 % (écart interquartile 48,5-92,2). Au terme du suivi, la fréquence des ECVM combinés atteignait 8,8 % dans le groupe témoin, versus 5,9 % dans le groupe traité, ce qui conduit à un a hazard ratio ajusté [HRa] de 0,66 (intervalle de confiance 95 %, IC 0,55-0,80). Aucune interaction statistiquement significative n’a été établie avec la présence (HR 0,61, IC 0,49-0,75) ou l’absence (HR 0,80; IC 0,51-1,12) d’une MCV préexistante (pinteraction=0,19).

Vingt personnes à traiter pour éviter un ECVM

L’analyse des données, dans un second temps, n’a porté que sur les patients dont l’observance thérapeutique a été jugée élevée ou très élevée : dans ce cas, la réduction du risque d’ECVM s’est avérée encore plus significative, le HRa par rapport au groupe témoin étant alors estimé à 0,43 (IC 95 : 0,33-0,55). Le nombre de patients à traiter pour éviter un ECVM a été estimé à 20,7 (IC 17,5–26,5) en cas d’observance optimale, ce qui démontre la rentabilité de l’opération.

Pour ce qui est de l’acceptabilité, la fréquence des évènements indésirables s’est avérée voisine dans les 2 groupes. C’est le cas notamment des hémorragies intracérébrales dont le nombre, en l’espace de 5 ans, n’a pas dépassé 21, dont 10 dans le groupe traité versus 11 dans l’autre groupe. Il en a été de même pour la fréquence des hémorragies digestives constatées par le clinicien dans le même laps de temps, les chiffres correspondants étant respectivement de 13 et de 9 (NS).

Des résultats prometteurs

Cet essai randomisé pragmatique de grande ampleur plaide en faveur de l’efficacité d’une ADF dans la prévention primaire et secondaire de la MCV. Les principes actifs combinés à faibles doses agissent sur l’HTA et les dyslipidémies, et l’aspirine intervient en tant qu’antiagrégant plaquettaire. L’acceptabilité de cette association s’est avérée des plus satisfaisantes à long terme. Cette étude monumentale est de fait la première à établir l’intérêt d’une stratégie préventive reposant sur une telle ADF dans les pays à revenu faible ou moyen. Le rapport coût-efficacité de cette approche est en effet particulièrement favorable dans des pays qui ne disposent pas de tout l’attirail pharmacologique des pays à haut revenu, encore moins d’un système de santé performant capable de prendre en charge le risque cardiovasculaire dans toutes ses dimensions. Certes, l’étude n’est pas sans défaut puisqu’elle est ouverte. En outre, la correction des facteurs de risque ne semble pas être parfaitement corrélée au bénéfice clinique apporté par l’ADF. Il n’en reste pas moins qu’il s’agit là d’une étape importante dans la prise en charge et la prévention de la MCV au sein de pays où cette dernière pèse un poids de plus en plus lourd.

Les ADF faiblement dosées et peu coûteuses ont probablement un avenir prometteur dans un tel contexte, mais d’autres études sont à l’évidence nécessaires pour défricher encore plus un terrain peu exploré.

Dr Peter Stratford

Référence
Roshandel G et coll. : Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran): a pragmatic, cluster-randomised trial. Lancet. 2019; 394(10199): 672-683. doi:10.1016/S0140-6736(19)31791-X.

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Vos réactions (1)

  • Lassant

    Le 30 septembre 2019

    (ADF)dites polypill
    MCV
    PolyIran study
    GCS (Golestan Cohort Study)
    clusters
    ECVM
    AVC
    HRa
    L'abus d'initiales et d'Anglais est lassant...

    Dr M.Mora

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