VERIFY l’intérêt d’associer les antidiabétiques oraux

Face au diabète, l’importance d’un contrôle glycémique soutenu et débuté le plus précocement possible ne se discute pas. C’est à ce prix que l’on peut espérer retarder l’apparition des complications dégénératives. Dans le cas précis du diabète de type 2, les stratégies thérapeutiques ne sont pas nombreuses, du fait du nombre restreint d’antidiabétiques actifs per os, l’insulinothérapie n’étant à envisager qu’en dernier recours. Les associations médicamenteuses ont été préconisées en tant qu’alternative à la stratégie par paliers dite encore step by step, mais leur efficacité n’avait jamais été démontrée de manière irréfutable.

Vildagliptine plus metformine

L’essai multicentrique randomisé, mené à double insu contre placebo et intitulé VERIFY (Vildagliptin Efficacy in combination with metfoRmIn For earlY treatment of type 2 diabetes) pourrait changer la donne. Cette étude d’une durée de 5 ans a reposé sur la participation de 254 centres spécialisés répartis dans 34 pays. Elle a initialement inclus 2 001 patients atteints d’un diabète de type 2 récemment diagnostiqué pour comparer deux traitements : metformine en monothérapie versus vildagliptine et metformine. Les taux d’HbA1c devaient être au départ compris entre 6,5 et 7,5 % et l’indice de masse corporelle entre 22 et 40 kg/m2.

L’essai s’est déroulé en deux phases principales en fonction de l’évolution des taux d’HbA1c sous traitement : (1) metformine (1 000 mg, 1 500 mg ou 2 000 mg/j) + vildagliptine(100 mg/j) versus metformine en monothérapie (1 000 mg, 1 500 mg ou 2 000 mg) + placebo ; (2) en cas d’échec thérapeutique, les taux d’HbA1c restant supérieurs à 7,0 %, les patients du groupe metformine ont reçu en plus la vildagliptine à la dose de 100 mg/jour au lieu du placebo, tous les participants bénéficiant alors de la bithérapie. Le principal critère d’efficacité était le délai écoulé entre le moment du tirage au sort et l’échec initial du traitement, défini par des taux d’ HbA1c d’au moins 7,0 %, constatés lors de deux consultations programmées.

Un risque d’échec thérapeutique divisé par deux

Au total, les 2 001 participants jugés éligibles ont été répartis dans les deux groupes précédemment définis : (1) association metformine+vildagliptine d’emblée (n = 998) ; (2) metformine en monothérapie (n = 1 003). La majorité des patients (n = 1 598 ; 79,9 %) est allée jusqu’au terme de l’étude, dont 81,3 % dans le groupe 1 et 78,5 % dans le groupe 2. Le taux d’échec du traitement au cours de la première phase a été de 43,6 % dans le groupe 1, versus 62,1 % dans l’autre groupe. Le délai médian avant cet échec a été estimé à 36,1 mois (écart interquartile EIQ 15,3-non atteint [NA]) mois avec la monothérapie, versus 61,9 mois (61,9 (29,9–NA) mois avec l’association médicamenteuse.

Le risque relatif d’échec dans le groupe traité par cette dernière pour toute la durée de l’étude (ce qui inclut les échecs de la période 1)  a été divisé par 2, comparativement à la monothérapie, le hazard ratio étant en effet estimé à  0,51 [intervalle de confiance à 95 % 0,45–0,58] ; p<0,0001). Les deux stratégies thérapeutiques ont été bien tolérées, aucun évènement indésirable majeur n’étant à déplorer quel que soit le groupe.

Vers une optimisation de la prise en charge

Cette étude randomisée de grande envergure est la première à démontrer l’efficacité biologique d’une association d’antidiabétiques oraux dans le traitement initial du diabète de type 2. En effet, dans tous les cas, l’association  metformine + vildagliptine a été administrée chez des patients dont la maladie avait été récemment diagnostiquée. Comparativement à la monothérapie par la metformine prescrite de manière standard, les deux antidiabétiques en association permettent d’atteindre un contrôle glycémique plus soutenu et plus durable sur le très long terme.

La synergie d’action entre les deux principes actifs pourrait expliquer cet effet bénéfique, puisqu’ils appartiennent à des classes pharmacologiques bien différentes, la vildagliptine faisant partie de  la classe des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) ou gliptines. Cette dernière est à même de stimuler la fonction β-cellulaire pancréatique, alors que la metformine augmente la sensibilité à l’insuline. Ces résultats devraient déboucher sur une optimisation de la prise en charge du diabète de type 2 dès lors que la relation entre la qualité du contrôle glycémique et le risque de complications dégénératives relève désormais d’un postulat.

Dr Peter Stratford

Référence
Matthews DR et coll. : Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2019 ; publication avancée en ligne le 18 septembre. 2019DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6.

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Vos réactions (3)

  • Mais si ! Le contrôle glycémique se discute...

    Le 26 septembre 2019

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/28126879/?i=14&from=Boussageon

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27745828/?i=15&from=Boussageon

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27391319/?i=19&from=Boussageon
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/21791495/?i=39&from=Boussageon
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/26747716/?i=22&from=Boussageon

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25958125/?i=24&from=Boussageon

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/24503191/?i=28&from=Boussageon

    Dr Remy Boussageon



  • Analogues du GLP 1

    Le 29 septembre 2019

    Pourquoi ne pas choisir le Trulicity qui ne nécessite qu'une injection par semaine. Nettement plus puissant que les gliptines. En attendant que la France se décide à enfin rembourser le Jardiance qui a fait ses preuves dans tous les pays - sauf la France ! - on peut faire appel à un glinide qui permet de contrôler la glycémie post-prandiale.

    Avec ces antidiabétiques, il n'y a aucune place pour une insulino-thérapie en dehors des patients
    dont le pancréas ne fonctionne plus, ce qu'il est facile de contrôler en dosant le C peptide. Ces patients doivent alors être traités comme des diabétiques de type 1.

    Dr Guy Roche, ancien interniste

  • Quelle merveille !

    Le 02 octobre 2019

    L’association de 2 ADO est plus efficace que l’association d’1 ADO avec le placébo ? Quelle merveille ! On ne s’en doutait absolument pas ! Cette étude a-t-elle prouvé que l’association précoce de 2 ADO était préférable à la stratégie du step by step ? Non. Pour cela il aurait fallu une étude beaucoup plus longue. Cette étude aurait dû prouver que l’association précoce retardait l’utilisation d’un 3e ADO ou la mise sous insuline. Sinon je ne vois toujours pas l’intérêt de l’association précoce sauf d’engraisser les laboratoires pharmaceutiques.

    Dr Jean-Philippe Pau Saint-Martin

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