Patients diabétiques de type 2 : une prise en charge globale, glycémique et cardiovasculaire

Les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité des sujets atteints de diabète de type 2(1,2). Optimiser la protection cardiovasculaire chez ces patients nécessite une prise en charge globale et multifactorielle dans laquelle le médecin généraliste joue un rôle clé.

Un risque cardiovasculaire souvent très élevé

Chez les patients ayant un diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires sont de deux à trois fois plus fréquentes que chez les personnes non diabétiques(3). Ils présentent également une surmortalité importante par rapport à la population générale (+ 55 % pour les hommes, + 63 % pour les femmes). Un phénomène qui s’explique en grande partie par la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires(4). Les complications cardiovasculaires demeurent donc un fardeau significatif au cours du diabète(5).
Le diabète de type 2 est reconnu comme un facteur de risque indépendant et majeur d’athérosclérose impliqué dans la survenue des maladies cardiovasculaires(6). Près de 6 patients sur 10 (59 %) ont un risque cardiovasculaire très élevé(7).

La prise en charge du risque cardiovasculaire a évolué

Plusieurs grandes études ont conduit à modifier profondément les pratiques en termes de prévention cardiovasculaire. Elles ont confirmé l’intérêt de certaines statines en prévention primaire et secondaire chez des patients à haut risque cardiovasculaire, y compris ceux atteints de diabète(8). De même, il a été montré que le traitement de l’hypertension artérielle permet de réduire significativement le risque d’événements cardiovasculaires chez les patients diabétiques(9).
Dans la pratique, la majorité des patients diabétiques de type 2 — 80,9 % en France(10) — bénéficie de traitements cardiovasculaires (antihypertenseur, hypolipémiant). Pourtant, d’après une étude de l’Organisation Mondiale de la Santé, 52 % meurent d’une maladie cardiovasculaire(2).

Contrôler simultanément la glycémie et les cofacteurs de risque cardiovasculaire

Dans le diabète de type 2, le contrôle glycémique reste un objectif essentiel, mais pas unique. Les recommandations internationales et la Haute Autorité de Santé stipulent qu’il doit toujours s’intégrer dans une approche globale de réduction du risque cardiovasculaire. Celle-ci inclut le traitement de l’hypertension artérielle et des dyslipidémies, le sevrage tabagique et le respect des règles d’hygiène de vie(11,12). Il existe des preuves formelles et à long terme de l’efficacité d’une prise en charge multifactorielle intensive des patients. Comparée à la prise en charge conventionnelle, elle entraîne une réduction de 62 % de la mortalité cardiovasculaire. Cependant, malgré un traitement optimal, un risque cardiovasculaire résiduel important persiste, comme l’atteste la survenue d’un événement cardiovasculaire chez 24 % des patients(13).
Compte tenu de l’importance des maladies cardiovasculaires dans la mortalité du diabète de type 2, les effets cardiovasculaires propres des antidiabétiques suscitent un intérêt croissant des grandes agences du médicament(14,15) et de la communauté médicale(11). La FDA (Food and Drug Administration) puis l’EMEA (European Medicines Agency) ont ainsi recommandé d’intégrer ce paramètre dans les essais sur ces traitements(14,15). On dispose aujourd’hui de nombreuses données sur la sécurité cardiovasculaire, voire sur le bénéfice cardiovasculaire de certains antidiabétiques. Les résultats de ces études vont dans le sens d’une optimisation de la prise en charge du diabète de type 2(11).

Le médecin généraliste en première ligne(12)

La stratégie de réduction de risque multifactorielle préconisée dans le diabète de type 2 implique une prise en charge globale et personnalisée des patients. Elle s’effectue dans le cadre d’un parcours de soins coordonné par le médecin généraliste. Ce dernier a l’avantage de connaître ses patients dans leur globalité. De ce fait, il a un rôle important dans la prise en charge et le suivi des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables majeurs, qu’il s’agisse du diabète lui-même, de l’hypertension artérielle et/ou des dyslipidémies. Après l’évaluation du risque cardiovasculaire global, il est également en première ligne dans l’initiation des prescriptions de prévention cardiovasculaire primaire chez les patients ayant un risque cardiovasculaire élevé, et de prévention secondaire. Si nécessaire, le médecin généraliste peut avoir recours à un endocrino-diabétologue et/ou un cardiologue. En tant que centralisateur des informations du patient et gestionnaire de son dossier médical, il peut être un acteur essentiel pour favoriser les échanges entre ces spécialistes.
En conclusion, la morbi-mortalité cardiovasculaire du diabète de type 2 pose un problème majeur. Par conséquent, sa prise en charge ne doit pas se limiter au traitement de la glycémie. Elle nécessite la mise en place d’une stratégie globale incluant la réduction du risque cardiovasculaire et la prise en charge des comorbidités du patient.

C. FABER

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec cet article. 

Avec le soutien institutionnel de
 
FR/DBE/0917/0132

Références
1. Romon I et al. Description de la mortalité et des causes de décès dans une cohorte d’adultes diabétiques, en France métropolitaine. Étude Entred 2001. Bull Epidemiol Hebd 2009 ; 42-43 : 469-72.
2. Morrish NJ et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia 2001 ; 44 Suppl 2 : S14-21.
3. Rapport mondial sur le diabète – Organisation mondiale de la santé 2016. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254648/1/9789242565256-fre.pdf?ua=1 (dernière consultation 31 août 2017).
4. Mandereau-Bruno L et al. Évolution de la mortalité et de la surmortalité à 5 ans des personnes diabétiques traitées pharmacologiquement en France métropolitaine : comparaison des cohortes Entred 2001 et Entred 2007. Bull Epidemiol Hebd 2016 ; (37-38) : 668-75.
5. Fosse-Edorh S et al. Le poids des complications liées au diabète en France en 2013. Bull Epidemiol Hebd 2015 ; (34-35) : 619-25.
6. HAS. Fiche mémo. Évaluation du risque cardiovasculaire. Février 2017.
7. http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Diabete/Etudes-Entred/Etude-Entred-2007-2010/Resultats-epidemiologiques-principaux-d-Entred-metropole (dernière consultation 31 août 2017).
8. Haute Autorité de Santé. Bon usage des médicaments. Prévention cardiovasculaire : le choix de la statine la mieux adaptée dépend de son efficacité et de son efficience. Février 2012.
9. Adamsson Eryd S et al. Blood pressure and complications in individuals with type 2 diabetes and no previous cardiovascular disease: national population based cohort study. BMJ 2016 ; 354 : i4070.
10. Cosker K et al. Pathologies associées, états de santé et traitements des personnes diabétiques en France : les données du Sniiram 2011. Bull Epidemiol Hebd 2014 ; (30-31) : 507-14.
11. Inzucchi SE et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach. Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015 ; 38 : 140-9.
12. HAS. Guide parcours de soins. Diabète de type 2 de l’adulte. Mars 2014.
13. Gaede P et al. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and micro albuminuria: 21 years follow-up on the steno 2 randomized trial. Diabetologia 2016 ; 59 : 2 298-307.
14. https://www.fda.gov/downloads/Drugs/.../Guidances/ucm071627.pdf (dernière consultation 7 septembre 2017).
15. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2012/06/WC500129256.pdf (dernière consultation 7 septembre 2017).

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