Importance de la qualité de la stadification ganglionnaire dans le cancer du poumon

La classification TNM est, de loin, la méthode la plus efficace pour déterminer le pronostic du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC), certains autres facteurs, dont le profil génétique, étant complémentaires. Au sein de cette classification, c’est la stadification ganglionnaire qui est le facteur le plus susceptible de variations et donc, potentiellement, le moins précis. Il peut, en effet, exister des différences notables dans la qualité et la minutie de cette stadification, allant du non examen des relais ganglionnaires (classé pNx) à l’étude sommaire des ganglions hilaires ou intra pulmonaires (N1), voire des ganglions médiastinaux, avec des pratiques parfois très éloignées des recommandations en vigueur. Ainsi, l’International Association for the Study of Lung Cancer NSLC observe-t-elle des différences notables, suivant les continents, dans la survie des CPNPC pN0 ou pN1, différences qui peuvent, au moins en partie, être liées à la qualité de la stadification ganglionnaire des divers opérateurs.

M Smeltzer et ses confrères ont examiné le suivi postopératoire à long terme de patents US ayant subi une résection chirurgicale à visée carcinologique d’un CPNPC et ont tenté de préciser si cette survie variait en fonction de la qualité et de la précision de la stadification ganglionnaire pN réalisée. Ils ont utilisé les données issues de la cohorte Mid-South Quality of Surgical Resection qui regroupe 2 047 patients consécutivement opérés dans 11 hôpitaux du sud des USA entre le 1er Janvier 2009 et le 25 Janvier 2016. Les malades ayant bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante, ceux décédés dans les 30 premiers jours postopératoires et ceux dont les tumeurs étaient carcinoïdes ou à petites cellules n’ont pas été inclus.

On a distingué dans la population entière des patients éligibles (groupe 1), ceux pour lesquels était simplement notifiée une résection complète (groupe 2), ceux qui avaient eu l’examen d’au moins un ganglion lymphatique médiastinal (groupe 3). Le groupe 4 était constitué de patients ayant eu au moins l’examen d’au moins 10 structures ganglionnaires (selon les critères de qualité CPNCP-CoC). Le groupe 5 comprenait l’examen d’au moins 3 ganglions hilaires ou intra pulmonaires (N1) et d’au moins 3 sites médiastinaux (selon les recommandations de l’International Cancer Control).  Les groupes 6, 7 et 8 correspondaient aux cas les plus documentés : examen d’au moins 10 ganglions dont au moins un ganglion médiastinal (groupe 6), examen d’au moins un N1 et d’au moins 3 à l’étage médiastinal (groupe 7) et enfin, selon lescritères NCCN et CoC, analyse d’au moins un N1 et de plus de 10 ganglions au total, dont 3 médiastinaux (groupe 8).

Pour les 2 047 patients éligibles (dont 1046 hommes, 51,1 % et 1001 femmes, 48,9 %), la moyenne d’âge (SD) est de 67,0 (9,6) ans. Le type histologique le plus fréquent observé est l’ adénocarcinome (1 108, 54,1 %), suivi du carcinome épidermoïde (690, 33,7 %). En fonction de la rigueur de la classification ganglionnaire, les différents groupes incluent de 541 à 2047 malades ; 145 (7,1 %) ont été classés pNx ; 153 (7,5 %) ont eu des marges opératoires positives.

Des différences de survie en fonction de la précision de l’étude des différents relais ganglionnaires

Il a été mis en évidence des différences notables de survie, pour des mêmes tumeurs pN0 et pN1, en fonction de la qualité et de la précision plus ou moins grande de l’étude des différents relais ganglionnaires. A titre d’exemple, la survie agrégée à 3 ans passe de 69 % (intervalle de confiance à 95 % [IC] :67-72 %) pour le groupe 1 à 75 % (IC : 70-79 %) pour le groupe 8, qui prenait en compte à la fois les critères NCCN et CoC. A 5 ans, la survie, dans ces 2 groupes, est respectivement de 57 % (IC : 54-60%) et de 65 % (IC : 58-72 %).Après ajustement avec plusieurs paramètres (dont l’ âge, l’ étendue de la résection chirurgicale, le statut pN et pT…), les 541 patients du groupe 8, groupe dans lequel l’ examen des chaines ganglionnaires avait été le plus complet, ont une réduction de 24 % de risque de décès (Hazard Ratio, HR, à 0,76 ; IC : 0,62- 0,95), comparativement aux patients avec simple notification R0 et/ ou moindre analyse des ganglions (groupes 2 à 7, n = 1353). Cette réduction est même de 40 % quand les patients du groupe 8 sont comparés aux 153 du groupe 1 non R0, le HR étant alors calculé à 0,60 (IC : 0,43- 0,83 ; p = 0,002). On peut mettre en évidence une amélioration séquentielle d’environ 2 %, en allant du groupe 1 au groupe 4 (HR respectivement à 0,57, 0,59, 0,61 et 0,63) et du groupe 5 à 6 (HR à 0,63 et 0,65).  Par contre, les HR de survie ne différèrent pas entre les groupes 4 et 5 (HR : 0,63) ou de 6 à 8 (HR se situant, dans tous les cas, à 0,65). L’amélioration de survie est surtout nette pour la cohorte pN1 pour laquelle au moins 3 relais ganglionnaires médiastinaux avaient été examinés.

En cancérologie, la classification TNM est, à l’évidence, très utile. Elle permet de comparer les patients, à la fois dans le temps et dans l’espace, selon différents essais, d’estimer le risque de mortalité, d’identifier les candidats potentiels à une chimiothérapie adjuvante. Dans cette classification, la stadification ganglionnaire N est l’élément le plus délicat à mettre en œuvre, de par les différentes méthodes possibles et la minutie plus ou moins grande mise dans leur application. Il a été ainsi mis des différences patentes de survie à 5 ans entre patients asiatiques, essentiellement japonais et sud-coréens et des patients américains, australiens ou européens classés pareillement pN0, pN1 ou pN2 Ces différences peuvent certes être expliquées par des disparités biologiques mais pourraient également être le fait d’une qualité variable dans l’examen des chaînes ganglionnaires. Dans ce travail, Smeltzer fait la preuve d’une association entre amélioration du devenir et qualité de la stadification ganglionnaire, appréciée de façon séquentielle. Ainsi, les patients pNx classés cliniquement N0 se rapprochent plus de ceux classés pN1. Or, une chimiothérapie adjuvante peut être indiquée en cas de N1 ou N2. Le suivi de la recommandation CoC a pour effet d’entraîner un gain de survie notable des patients pN0.

Il apparaît donc qu’une stadification ganglionnaire rigoureuse est un élément fondamental en vue de l’établissement d’un pronostic fiable dans les CPNPC. A l’inverse, l’hétérogénéité dans la rigueur mise dans cette pratique retentit sur la conception, les résultats et l’interprétation des essais cliniques. On doit toutefois rappeler que les résultats ici publiés sont issus d’une étude observationnelle, non randomisée, avec facteurs confondants et biais possibles. La qualité des chirurgiens et des institutions n’a pas été évaluée. Le comptage des ganglions prélevés a pu varier selon les hôpitaux.

En conclusion, la valeur pronostique de la stadification pN0 dépend du nombre et de l’origine des différents ganglions prélevés. Des variations peuvent expliquer, au moins en partie, les différences intercontinentales observées dans la survie à 5 ans, pour un même stade ganglionnaire. Une pratique d’examen plus rigoureuse et détaillée doit donc être généralisée, associant plus de critères de qualité, afin d’améliorer la valeur pronostique de la classification TNM des CPNPC.

Référence
Smeltzer M et coll. : Association of Pathological Nodal Staging Quality with Survival among Patients with non -Small Cell Lung Cancer, after Resection with Curative Intent. JAMA Oncol., 2017 ; publication avancée en ligne le 28 septembre.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article