Avantage à l’ALR pour les césariennes programmées

Dans les années 1970 – 1980, l’anesthésie constituait l’une des causes principales de mortalité maternelle lors des césariennes, tout particulièrement l’anesthésie générale, en raison de l’hypoxémie secondaire aux échecs d’intubation, de l’hypoventilation, des inhalations… Puis grâce à une meilleure maîtrise des techniques de contrôle des voies aériennes, le ratio de risque de mortalité maternelle entre AG et anesthésie loco-régionale (ALR) est passé entre 1985 et 1990 de 16,7 (intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %], 12,9–21,8) à 1,7 (IC 95 %, 0,6–4,6) (entre 1997 et 2002), aux États-Unis.

Bien que l'incidence de la mortalité maternelle pendant l'accouchement par césarienne soit très faible dans les pays développés, le taux de morbidité maternelle grave est en augmentation. Par exemple, le taux de morbidité maternelle grave est passé de 0,74 % à 1,29 % entre 1998-1999 et 2008-2009, aux États-Unis. Alors qu’une plus grande sécurité des techniques anesthésiques obstétricales a fortement réduit le risque de décès maternel lors des AG, le risque de morbidité maternelle grave diffère t-il selon le type d'anesthésie ? Afin de répondre à cette question, des auteurs japonais ont recherché rétrospectivement une association entre le mode d'anesthésie et la morbidité maternelle grave lors de la césarienne programmée.

Une banque de données a permis d’étudier les dossiers de 89 225 femmes ayant bénéficié d’une césarienne programmée entre 2010 et 2013, soit 30 % de toutes les césariennes du pays : âge moyen 33,1 ans (déviation standard, 5,0), IMC médian à 25,3 kg/m2 (déviation, standard 4,1), âge médian gestationnel de 37,3 semaines (percentile 10ème - 90ème, 36,4–38,3). La morbidité maternelle grave a été définie par la survenue de toute complication mettant la vie de la mère en danger : hémorragie post-partum, CIVD, choc, sepsis, insuffisance cardiaque ou respiratoire, embolie pulmonaire, AVC, complications neurologiques. Une analyse par score de propension a permis de comparer les probabilités de survenue d’une complication maternelle grave entre les femmes ayant bénéficié soit d’une AG (n = 10 058), soit d’une ALR (n = 79 167).

Plus de complications maternelles graves sous AG que sous ALR

Cette étude a objectivé un taux plus élevé de complications maternelles graves dans le groupe AG (2 %) - essentiellement d’ordre hémorragique - que dans le groupe ALR (0,76 %), Odds ratio 2,68 (IC à 95 %, 1,97-3,64), lors des césariennes programmées. Faut-il y voir l'effet suppresseur des agents anesthésiques sur la contraction du muscle utérin chez la femme enceinte et l'activation des récepteurs plaquettaires liés à l'agrégation plaquettaire démontrés in vitro ? Aussi modestes que prudents, les auteurs concluent que des facteurs confondants en matière d’indication de l’une ou de l’autre technique, selon l’état clinique de la mère ou de l’enfant à venir, ne peuvent être exclus. Néanmoins, cette énorme étude, bien que rétrospective, apporte beaucoup de saké aux recommandations de l’American Society of Anesthesiologists qui préconise le choix de l’ALR pour les césariennes, d’autant que contrairement aux études américaines, les prévalences de la drépanocytose et de la mucoviscidose – facteurs de complication – étaient nulles et celle du surpoids était très basse (un rêve !), dans cette étude menée au pays du Soleil Levant.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Abe H et coll. : Association between mode of anaesthesia and severe maternal morbidity during admission for scheduled Caesarean delivery: a nationwide population-based study in Japan, 2010-2013. Br J Anaesth., 2018; 120 : 779-789. doi: 10.1016/j.bja.2017.11.101.

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