Corticothérapie et chirurgie cardiaque : une fausse bonne idée

La circulation extracorporelle est entraîne une réaction inflammatoire systémique (contact du sang avec des matières étrangères, hypothermie, modifications du débit sanguin, ischémie-reperfusion…), elle-même facteur de complications postopératoires (dysfonction ventriculaire, défaillance d’organes). D’où la pratique assez répandue de tenter de vouloir réduire cette inflammation par l’administration prophylactique de corticostéroïdes. Mais quelle est vraiment l’efficacité de la corticothérapie dans la prévention de cette réaction et donc des complications qu’elle induit ? En 2008, une première méta-analyse portant sur 44 essais et 3 205 patients avait tenté, en vain, de répondre à cette question. Depuis, 2 autres essais importants ont été publiés : the Steroids In caRdiac Surgery (SIRS) fort de 7 507 patients qui n’avait pas démontré de réduction de la mortalité à J30 ; the Dexamethasone in Cardiac Surgery (DECS) study (n = 4 494) également sans bénéfice démontré sur la mortalité. D’où la nouvelle interrogation d’autres auteurs qui ont repris tous les essais cliniques randomisés menés chez l’adulte comparant un groupe avec administration de corticostéroïdes périopératoires à un groupe témoin, avec pour objectifs principaux la mesure de la mortalité par infarctus du myocarde et la survenue d’un nouvel accès de fibrillation auriculaire.

Pas de différence de mortalité sous corticostéroïdes

Ce sont donc 56 études menées entre 1977 et 2015, comprenant 16 013 patients, qui ont été incluses dans cette nouvelle méta-analyse qui finalement ne montre pas de taux de mortalité différents entre les groupes sous stéroïdes [3,0 % (215/7 258 patients)] et sous placebo [3,5 % (252/7 202 patients)] ; risque relatif (RR) 0,85 ; intervalle de confiance (IC) à 95 %, 0,71-1,01 ; P = 0,07. Par contre les lésions myocardiques ont été plus fréquentes dans le groupe sous stéroïdes [8,0 % (560/6 989 patients), vs 6,9 % (476/6 929 patients) ; (RR 1,17 ; IC à 95 %, 1,04-1,31 ; P = 0,008). Le taux de survenue d’un nouvel accès de FA a été moindre sous stéroïdes [25,7 % (1 792/6 984 patients) comparativement à 28,3 % (1 969/6 964 patients), (RR 0,91 ; IC à 95 %, 0,86 à 0,96, P = 0,0005), mais cet effet bénéfique n’est apparu que dans les petits essais (P < 0,00001). Le taux de survenue d’une insuffisance rénale de novo a été de 2,7 % (172/6 330 patients) dans le groupe stéroïdes et de 3,3 % (207 / 6 336 patients) dans le groupe contrôle (RR 0,83 ; IC 95 %, 0,68–1,01 ; P = 0,07). Il y a eu moins d’épisodes infectieux : 10,3 % (715/6 930) dans le groupe stéroïdes que dans le groupe contrôle : 12,5 % (865/6 932) (RR 0,3 ; IC 95 %, 0,75–0,91 ; P < 0,0001). Le taux de complications survenues sur les cicatrices a été similaire dans les deux groupes (3,2 %). Les patients du groupe stéroïdes ont eu une durée moyenne de séjour en ICU, plus courte de 0,03 jours et à l’hôpital plus courte de 0,38 jours !

Aucun bénéfice de l’administration des corticostéroïdes

L’administration de corticostéroïdes lors de la chirurgie cardiaque n’a pas d’impact sur la mortalité, augmente le risque de lésion myocardique et, sur les essais de grande envergure, ne prévient pas la survenue de la fibrillation auriculaire. Donc, une fausse bonne idée.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Dvirnik N, Belley-Cote EP, Hanif H, Devereaux PJ, Lamy A, Dieleman JM, Vincent J, Whitlock RP : Steroids in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth., 2018 ;120 : 657-667. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.025.

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