Hydrocortisone et sepsis : toujours sceptiques ?

Depuis le premier essai en double aveugle d’administration d’hydrocortisone (HC) dans la prise en charge du choc septique en 1963, bien des générations de médecins ont été soumises à la double douche écossaise et normande des controverses, entre petites doses quotidiennes d’HC de 200 à 300 mg pendant 5 à 7 jours, ou doses 10 à 40 fois plus élevées pendant 1 à 2 jours, en passant par l’abstention. Tiens, direz-vous, avec l’œil blasé du bovin ruminant qui regarde passer les trains, voici 2 nouveaux essais randomisés, contrôlés, multicentriques qui se proposent d’évaluer les petites doses de corticoïdes chez des patients en choc septique.

ADRENAL (Adjunctive Corticosteroid Treatment in Critically Ill Patients with Septic Shock) et APROCCHSS (Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock) sont des études décisives qui décrivent les plus grandes analyses exhaustives des effets de l'HC chez les patients médicaux et chirurgicaux en choc septique. La taille des essais (> 5 000 patients combinés) éclipse tous les essais contrôlés précédents. Les critères d'admissions comprenaient (enfin !) des définitions claires du choc septique sous drogues vasopressives et de l'insuffisance respiratoire nécessitant le recours à la ventilation mécanique (VM), le détail des antibiothérapies utilisées, l'évaluation de la survie à 90 jours et des objectifs secondaires bien définis.

Meilleure résolution du choc et arrêt plus rapide de la ventilation mécanique sous corticoïdes

Dans ADRENAL (1), des patients en choc septique sous VM ont reçu de l’HC en perfusion continue (200 mg par jour) ou un placebo pendant 7 jours ou jusqu'à leur décès ou leur sortie de Réanimation. Si l’HC n'a pas réduit la mortalité à J90, elle ne l’a guère augmentée. A J90, 511 patients (27,9 %) du groupe HC et 526 (28,8 %) du groupe placebo étaient décédés (Odds Ratio OR, 0,95 ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %], 0,82 – 1,10 ; p = 0,50). Les patients sous HC ont eu une résolution du choc plus rapide, moins de jours sous VM, mais sans différence significative dans le nombre de jours de vie sans VM, moins de transfusion sanguine (37,0 % vs 41,7 %, p = 0,004). Il n'y a pas eu de différences significatives entre les groupes en terme de : mortalité à J28, récurrences du choc, nombre de jours de survie, incidence de bactériémies ou de fungémies.

Dans APROCCHSS (2), ont été comparés les patients ayant reçu HC + fludrocortisone (7 jours avec 50 mg HC IV en bolus toutes les 6 heures et une dose journalière orale de 50 μg de fludrocortisone) à un groupe placebo. Parmi les 1 241 patients inclus, la mortalité à 90 jours a été de 43,0 % dans le groupe HC + fludrocortisone et de 49,1 % dans le groupe placebo (p = 0,03). La mortalité a été moindre en Réanimation, dans le groupe HC + fludrocortisone que dans le groupe placebo (35,4 % vs 41,0 %, p = 0,04) ; à la sortie de l'hôpital (39,0 % vs 45,3 %, p = 0,02) ; à J 180 (46,6 % vs 52,5 %, p = 0,04), mais pas à J28. Le nombre de jours sans vasopresseurs à J28 était significativement plus élevé dans le groupe HC + fludrocortisone que dans le groupe placebo (17 vs 15 jours, p <0,001), tout comme le nombre de jours sans défaillance des organes (14 vs 12 jours, p = 0,003). Le nombre de jours sans VM a été similaire dans les deux groupes.

La forte différence de mortalité à J90 dans ces études, n’aura guère échappé à votre sagacité : ADRENAL, 27,9 % avec HC et 28,8 % avec placebo [p = 0,50], APROCCHSS, 43,0 % avec HC + fludrocortisone vs 49,1 % avec placebo [p = 0,03]). Si les scores de gravité de ADRENAL (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) et de APROCCHSS (SOFA et SAPS2) identifient clairement les populations à haut risque, ils ne sont pas directement comparables. La mortalité dans le groupe témoin de APROCCHSS suggère une population de patients plus graves. Quelles autres différences pourraient contribuer à ces résultats divergents ? Certes, la fludrocortisone per os a été utilisée dans APROCCHSS, mais une étude antérieure avait montré que ses effets sur le choc septique n'étaient pas différents de ceux de l'HC seule. Dans ADRENAL, il y avait un plus grand nombre de patients chirurgicaux que dans APPROCCHSS (31,5 % vs 18,3 %) ; un taux plus faible d’épuration extra-rénales (12,7 % vs 27,6 %) ; moins de septicémies (17,3 % vs 36,6 %), d’infections pulmonaires (35,2 % vs 59,4 %) et d’infections des voies urinaires (7,5 % vs 17,7 %) ; un taux plus élevé d'infections abdominales (25,5 % vs 11,5 %). Quant aux objectifs secondaires, ces 2 essais ont montré une meilleure résolution du choc et un arrêt plus rapide de la ventilation mécanique et mis à part les épisodes d'hyperglycémie liés au bolus de glucocorticoïdes, il n’y a eu pas eu plus d’effets indésirables graves que dans les groupes placebos.

Ces deux études vont-ils modifier notre pratique quotidienne ?

Bien que leurs conclusions sur le bénéfice en terme de survie à 90 jours divergent, ces études montrent l’effet bénéfique de l’HC sur la réversion du choc et la durée de ventilation mécanique. Or, il est peu probable que dans un proche avenir, des études suffisamment puissantes puissent nous fournir de meilleures données que ces deux-là. Ainsi, chez certains patients se détériorant sous des doses croissantes de vasopresseurs et dont les autres traitements ont été optimisés (antibiothérapie et remplissage vasculaire adaptés, contrôle de la source de l’infection), certains d’entre-nous seront-ils enclins à considérer que le ratio bénéfice-risque d’une petite dose d’HC en vaut la chandelle.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
1 - Venkatesh B et coll. : Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. N Engl J Med., 2018 ; 378: 797-808. doi: 10.1056/NEJMoa1705835.
2 - Annane D et coll. : Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. N Engl J Med., 2018; 378: 809-818, DOI: 10.1056/NEJMoa1705716
3 - Suffredini A F : A Role for Hydrocortisone Therapy in Septic Shock?. N Engl J Med., 2018; 378: 860-861.

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Vos réactions (1)

  • Témoignage pour la méthode de Lillehei

    Le 06 mars 2018

    Oui ! "Depuis le premier essai en double aveugle d’administration d’hydrocortisone dans la prise en charge du choc septique en 1963, bien des générations de médecins ont été soumises à la double douche écossaise et normande des controverses des uns et des autres"

    Je peux témoigner ?

    De 1964 à 1970, interne, je suivais la méthode de W.Lillehei (un des deux pionniers de la Chirurgie à cœur ouvert américaine avec M.Debakey).

    W. Lillehei avait découvert cette méthode à la garde chirurgicale en particulier dans les chocs septiques des avortements trafiqués dans les années 50.

    En urologie. A chaque fois qu'une fièvre urinaire avec une température à 40° et frissons du choc septique interdisait le transport dans les couloirs et les locaux de la radiologie (grâce à laquelle on voyait où était l'obstacle ), je prescrivais 2 grammes IV d'hémisuccinate d'hydrocortisone suivie de 100 mg IV chaque heure du même produit jusqu'à obtention d'une température à 37. Je l'ai fait plus de 500 fois sans avoir d'échec. Les résultats étaient obtenus toujours en 4 heures ! Parfois même ce traitement, en cas de résistance à tous les antibiotiques, a été prescrit comme seul traitement possible, peut-être 5 cas.

    Dr Jean Doremieux, urologue en semi-retraite

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