Le taux de lactate, un bon indice sur le pronostic vital d’une décompensation aiguë de cirrhose

L’hospitalisation en soins intensifs de patients présentant une aggravation aiguë d’une cirrhose (acute-on-chronic liver failure ou ACLF des anglosaxons) avec défaillance d’autres organes (rénale, pulmonaire, cardiovasculaire et cérébrale) est grevée d’une importante mortalité (40-60 %). Les facteurs pronostiques classiques font appel à des scores complexes (MELD, CLIF, SOFA, IGS II, SAPSII). Le dosage du lactate artériel, souvent couplé aux  gaz du sang en cas d’hypoxie traduit une ou plusieurs défaillances d’organe et a surtout été étudié dans les sepsis. Le lactate, forme ionisée de l’acide lactique, est alors formé à partir de l’acide pyruvique pour produire de l’énergie lorsque les concentrations en oxygène sont insuffisantes ou lorsque les mitochondries ne fonctionnent pas correctement. Le métabolisme du lactate n’est pas perturbé lors une cirrhose non décompensée, bien que le foie soit responsable de 70 % de son élimination. Il était donc utile d’étudier l’intérêt de son dosage dans les cirrhoses décompensées, hospitalisées en réanimation.

Une étude multicentrique européenne a inclus 566 patients d’une cohorte rétrospective allemande avec un suivi d’un an et a validé prospectivement le dosage du lactate chez 250 patients cirrhotiques autrichiens et belges. L’étiologie des cirrhoses était majoritairement alcoolique et/ou virale et il y avait 71 % d’hommes avec un âge médian de 58 ans. La décompensation cirrhotique était soit d’origine médicale soit postopératoire et concernait alors les patients opérés pour une autre étiologie : 19 % présentaient une hémorragie digestive et 35 % un sepsis avec une infection péritonéale spontanée dans 12 % des cas. Les scores de gravité CLIF-C et SOFA avec 2 et 3 défaillances d’organes étaient notés chez 72 % des patients. Le taux médian du lactate, mesuré à l’admission était de 2,4 mmol/L, déjà élevé. La mortalité à J28 a été de 41 % et  6 % des patients ont pu bénéficier d’une transplantation rapide et 9 % dans l’année suivant l’épisode initial.

Corrélation avec le nombre de défaillance d’organes et la mortalité à 28 jours

Le taux lactate à l’admission est apparu directement corrélé au nombre de défaillances d’organes et à la mortalité à 28 jours. Les mesures après 6, 12 et 24 heures aboutissent à des résultats similaires (P <0,001 et AUROC > 0,70 pour tous). Une clairance du lactate < 30 %, après 12h de suivi, avait une signification péjorative. Elle prédisait ainsi la mortalité à 28 jours chez les patients présentant une élévation du taux de lactate sérique ≥ 5 mmol / L. Un score CLIF-C ACLFs Lact (Chronic Liver Failure Consortium acute-on-chronic liver failure score Lact), ajusté en fonction du lactate a été développé : il obtient de meilleurs résultats dans la prédiction de la mortalité à 28 jours dans les deux cohortes étudiées.

Le lactate initial > 5 mmol/L et sa clearance sont également des facteurs prédictifs significatifs de la mortalité à un an.

En conclusion, les taux de lactate reflètent la gravité de la maladie hépatique et la sévérité de la défaillance d'organes. Ils sont associés de manière indépendante à la mortalité à court terme chez les patients atteints de cirrhose avec une aggravation aiguë. Le lactate est un marqueur pronostique simple mais précis, et son incorporation dans le score CLIF-C, couramment utilisé en réanimation pour prédire la mortalité des patients cirrhotiques améliore considérablement ses performances.

Dr Sylvain Beorchia

Référence
Drolz A et coll. : Lactate Improves Prediction of Short-Term Mortality in Critically Ill Patients With Cirrhosis: A Multinational Study. Hepatology. 2019 ; 69 : 258-269. doi: 10.1002/hep.30151.

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