Les adhérences péritonéales sont-elles douloureuses ?

Toute agression intra-péritonéale peut entraîner des adhérences. Leur constitution obéit à un processus complexe combinant une réaction inflammatoire et la disparition de l’activité fibrinolytique normale. Si leur survenue après laparotomie est presque inéluctable, leur nature et leur extension sont très variables, allant de franges diaphanes faciles à effondrer jusqu’à de denses barrières ou des nappes épaisses pouvant envelopper tout le grêle, très difficiles à réduire. Elles ont certainement un rôle défensif pour isoler un foyer en cas de péritonite localisée ou de perforation duodénale et lutter contre l’infection.

Le plus souvent, elles n’ont aucune conséquence. Ce n’est qu’en cas de ré-intervention qu’elles peuvent gêner le chirurgien, et l’adhésiolyse nécessaire pour exposer le champ opératoire se complique alors dans 5 % des cas de plaies du grêle. Surtout, elles peuvent entraîner des brides responsables d’occlusion intestinale, ou des adhérences un peu moins serrées facteurs de subocclusion.

Quant à leur rôle dans les douleurs chroniques abdominales (DCA) postopératoires, il est très controversé et sert souvent de paravent à l’ignorance de leurs causes et au désir de ne pas les qualifier de fonctionnelles. Il n’y a aucune corrélation entre la sévérité des adhérences et l’existence de symptômes.

Certains ont pourtant suggéré que les adhérences, réduisant la mobilité des viscères, stimuleraient des barorécepteurs intestinaux, ce que corroborerait la présence de fibres nerveuses dans leur structure.

Des résultats similaires avec ou sans adhésiolyse

Près de 200 publications ont été consacrées à l’effet produit par l’adhésiolyse sur les DCA. Dans l’ensemble, l’efficacité de cette dernière n’est pas convaincante. Une étude randomisée a même comparé 100 malades se plaignant de DCA ; 50 ont eu une cœlioscopie avec adhésiolyse et 50 une cœlioscopie simple, avec résultats favorables et similaires dans les 2 groupes, laissant entrevoir un effet placebo de la chirurgie ! A long terme cependant (le suivi a duré 12 ans), les malades traités par adhésiolyse seraient plus algiques que les autres.

On peut en conclure qu’une cœlioscopie isolée serait indiquée, permettant d’exclure une autre cause de douleurs, et assurant une amélioration durable. Même si la relation entre douleurs et adhérences n’est pas formelle, il faut tout faire au cours de l’intervention initiale pour limiter ces dernières : moins les « barrières » à base d’acide hyaluronique et carboxyméthyl cellulose (Seprafilm®) que la voie d’abord cœlioscopique qui semble réduire considérablement la formation d’adhérences. De toutes façons, une chirurgie peu agressive, évitant les surfaces cruentées et la présence de corps étrangers (drains, lames, sutures non résorbables) exposera à moins d’adhérences.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Mac Fie J : Do intra-abdominal adhesions cause pain ? Br J Surgery 2018; 105:9-10.

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