L’oxygénation d’apnée est plus sûre pour le patient (surtout entre des mains peu expérimentées)

L’intubation d’un patient en état critique, en dehors du bloc opératoire, est source de complications graves dans 28 % des cas, dont l’hypoxémie.
L’oxygénation d’apnée – concept récent tout d’abord introduit au bloc opératoire, puis en Réanimation et aux Urgences - consiste à oxygéner le patient pendant la phase apnéique de l’intubation, afin de prolonger en toute sécurité le temps d’apnée au-delà du temps couvert par la seule pré-oxygénation. Ce concept repose sur la capacité physiologique des alvéoles à capturer l’oxygène par un processus passif indépendant de la ventilation.

L’oxygénation d’apnée est le plus souvent réalisée par des canules nasales à haut débit par la technique THRIVE (transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange) et par des canules nasales standard (technique NO DESAT). La technique THRIVE consiste en une oxygénation réchauffée et humidifiée à haut débit jusqu’à 70 L/minute afin d’assurer à la fois la pré-oxygénation et l’oxygénation d’apnée, ce qui combine les avantages de l’oxygénation d’apnée avec une pression positive continue et le lavage de l’espace mort. La technique NO DESAT se fait par une canule nasale standard avec de l’oxygène froid et sec jusqu’à un débit de 15 L/minute, en sus des techniques traditionnelles de pré-oxygénation, permettant ainsi une oxygénation d’apnée continue pendant les tentatives d’intubation.
Mais l’oxygénation d’apnée pendant l’intubation en urgence est-elle réellement efficace ? Réduit-elle la survenue d’épisodes d’hypoxémie et accroît-elle le succès de l’intubation au premier coup ?

Etude de la littérature des 10 dernières années

Pour répondre à cette question, une méta-analyse a été réalisée à partir des bases de données comportant des études randomisées ou observationnelles et de la littérature non publiée, de 2006 à 2016, à la recherche du taux de succès de l’intubation au premier coup, de la survenue d’une hypoxémie et la saturation oxymétrique de pouls la plus basse avant, pendant et après intubation, sous oxygénation d’apnée et sous oxygénation standard.
AU total, 1 386 études portant sur l’adulte et l’enfant sans limitation d’âge, ont été passées en revue et 77 retenues pour une lecture complète. Quatorze ont fait l’objet d’une analyse qualitative et 8 (1 837 patients) d’une analyse quantitative. Ont été exclues les publications portant sur l’intubation en dehors de l’hôpital et au bloc opératoire. Tous les types d’oxygénation ont été pris en compte : lunettes nasales, dispositifs à haut débit, cathéters nasopharyngés, laryngoscopes modifiés et autres dispositifs.
Au cours de ces 8 études, l’oxygénation d’apnée a été associée à une moindre survenue d’épisodes d’hypoxémie (Odds Ratio [OR] 0,66 ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] 0,52 – 0,84), mais ne l’a pas été avec une moindre survenue d’épisodes d’hypoxémie sévère (6 études ; 1 043 patients ; OR 0,86 ; IC 95 % 0,47 – 1,57) ou d’hypoxémie menaçant la vie (5 études ; 1 003 patients ; OR 0,90 ; IC 95% 0,52 – 1 ,55). L’oxygénation d’apnée a été associée avec un meilleur taux de succès de l’intubation au premier coup (6 études ; 1 658 patients; OR 1,59; IC 95 % 1,04 – 2,44) et avec une SpO2 péri-intubation la plus basse moins abaissée (6 études ; 1 043 patients ; différence moyenne pondérée 2,2 % ; IC 95 % 0,8 % - 3,6 %). L’analyse en sous-groupe montre que c’est surtout chez les praticiens débutants que ces bons résultats ont été notés, alors que les praticiens expérimentés sont d’emblée performants.

Oxygénez, oxygénez, il en restera toujours quelque chose

Cette méta-analyse comporte plusieurs limitations : son caractère partiellement rétrospectif, l’inégalité de la qualité des études, les diverses techniques ou interventions autour de l’intubation rendant difficile l’appréciation de la seule oxygénation d’apnée, l’hétérogénéité ou le manque d’information sur les patients quant à leur condition cardio-respiratoire et à la pathologie causale, les divers modes de maintien d’un accès aux voies respiratoires supérieures. Elle a néanmoins le mérite de confirmer que l’hyperoxygénation de l’apnée améliore la SpO2 avant, pendant et après l’intubation, réduit l’hypoxémie et augmente les chances d’intuber au premier coup, surtout chez les praticiens en formation. Il s’agit donc d’un atout important dans le management en urgence des voies aériennes.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Oliveira LJE et coll. : Effectiveness of Apneic Oxygenation During Intubation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emer Med., 2017 ; 70 : 483-494.e11 doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.05.001

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