Nouvelles recommandations françaises pour les pneumopathies acquises à l’hôpital

Fortes d’un grand nombre d’études réalisées en France, la SFAR (société française d’anesthésie et de réanimation) et la SRLF (société de réanimation de langue française) viennent de publier leurs recommandations pour la prévention, le diagnostic et le traitement de la pneumonie nosocomiale de réanimation, en proposant leurs propres interprétations des données primaires, mais avec un accord solide sur toutes les recommandations (définies comme > 70 % d'accords) et quelques nuances vis à vis des dernières recommandations américaines et européennes. Revue de détail…

Décontamination digestive sélective

Recommandée de principe et réalisée en routine avec un antiseptique topique associé à 5 jours d'antibiothérapie parentérale. Il s’agit de l'une des rares stratégies préventives qui réduisent le taux de mortalité, malgré le risque de favoriser les résistances qui compromettraient les traitements futurs, crainte très fortement exprimée dans les recommandations américaines et européennes. Sans donner plus de détails sur les modalités de calcul, les recommandations françaises, préconisent la DDS dans les services dans lesquels les taux de multirésistance médicamenteuse sont inférieurs à 20 %.

Drainage des sécrétions sous-glottiques

Les recommandations françaises préconisent l'aspiration sous-glottique toutes les 6 à 8 heures, en se basant sur deux méta-analyses. Mais il semble que bien que la succion sous-glottique soit associée à des taux plus faibles de diagnostic de PAVM (PA sous ventilation mécanique), elle ne diminue pas les durées de ventilation, de réanimation, les événements associés à la ventilation et les taux de mortalité.

Prélèvements invasifs ou non invasifs des voies respiratoires inférieures

Pas de préférence entre lavages broncho-alvéolaires et aspirations endotrachéales, en l’absence de différence de mortalité, de durée de ventilation, de séjour en réanimation…

Choix du traitement empirique

Les recommandations françaises, américaines et européennes diffèrent quant à leur cadre et leur importance, mais se rejoignent en fin de compte. Les Américains recommandent un traitement contre Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et d'autres BGN, qui aura plus de 90 % de probabilités d'être actif contre toutes les pneumopathies. Les Français annoncent une attitude minimaliste en recommandant la "monothérapie" mais préconisent ensuite une poly-thérapie pour couvrir Pseudomonas aeruginosa.

Pour les Français, la couverture empirique du SARM n'est généralement pas nécessaire étant donné sa faible prévalence actuelle dans les services de réanimation français (3 %), alors qu’il est retrouvé dans 12 % des PAVM aux Etats-Unis.

Durée du traitement

Grande nouveauté ! Tant les Français que le reste du monde recommandent de ne pas traiter pendant plus de 7 jours tous les pathogènes, y compris les BGN non fermenteurs tels que Pseudomonas aeruginosa. Ce consensus marque une progression majeure par rapport aux durées précédentes qui étaient beaucoup plus longues.

Antibiotiques nébulisés

Exit la colistine nébulisée et/ou les aminoglycosides comme adjuvants dans le traitement de la PAVM. Les publications suggèrent des taux plus élevés de guérison clinique avec des antibiotiques nébulisés, mais ne retrouvent pas de différence dans les taux de guérison microbiologique, les jours de ventilation, la mortalité ou la néphrotoxicité. De plus, la nébulisation n'est pas bénigne avec 9 % des patients  développant une hypoxémie grave ou d'autres complications cardio-respiratoires. Il convient donc de la réserver aux patients n'ayant pas d'autres options antibiotiques.

Les nouvelles directives françaises, européennes et américaines témoignent d’une nette progression vers un meilleur diagnostic, un meilleur traitement et une meilleure prévention de la PAVM. La décennie passée a été très riche, notamment grâce au dynamisme des études françaises, mais il reste encore beaucoup à faire.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Klompas M : Vive la difference! France's new guidelines on hospital-acquired pneumonia. Anaesth Crit Care Pain Med., 2018; 37 : 13-15. doi: 10.1016/j.accpm.2017.12.006.

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