Quelle incidence pour les thromboses veineuses profondes proximales des membres supérieurs ?

Les thromboses veineuses profondes proximales des membres supérieurs (TVPPMS) incluent les thromboses des veines brachiales, de la veine axillaire et de la veine sous-clavière. Sont associées en règle générale à cette entité, les thromboses du tronc veineux brachio-céphalique, de la veine cave supérieure ainsi que celles de la veine jugulaire interne. On distingue les TVPPMS primitives, sans facteur étiologique retrouvé ou dues à la présence d'un syndrome du défilé thoracobrachial, des TVPPMS secondaires où une étiologie peut être incriminée, en premier lieu la présence d'un cathéter veineux central. Contrairement aux thromboses veineuses profondes proximales des membres inférieurs, l'association initiale ou dans l'évolution à une embolie pulmonaire (EP) est peu fréquente mais cette fréquence même est mal connue estimée entre 3 et 12 % et c'est le but de l'article analysé ici que d'étudier dans une zone géographique bien précise, correspondant au territoire autour de Brest, l'incidence de cette affection et celle de l'association à une EP.

Une étude prospective autour de Brest

L'étude EPIGETBO est donc une étude épidémiologique prospective qui a intéressé tous les patients hospitalisés ou suivis en centres médicaux ayant un diagnostic de thrombose veineuse profonde symptomatique cliniquement. Son objectif était d'établir au sein de cette cohorte l'incidence des TVPPMS symptomatiques, et les facteurs de risque de survenue sur une période de deux ans. Les patients de plus de 18 ans ont été inclus de mars 2013 à février 2015. Une TVPPMS était dite symptomatique au plan clinique s'il était noté un œdème, une douleur et /ou une rougeur du membre supérieur. Le diagnostic de TVPPMS devait être confirmé par écho-doppler ou angio-scanner veineux. Seuls les patients ayant une symptomatologie pulmonaire étaient explorés à la recherche d'une EP. Tous les dossiers médicaux ont été revus par les médecins coordonnateurs de l'étude.

Ont été recrutés 502 patients présentant une thrombose veineuse profonde proximale des extrémités qui était pour 72 (14,3 %) d’entre eux une TVPPMS ; chez ces derniers patients l'âge moyen était de 63,2 ± 18,6 ans et 35 (45,8 %) étaient des hommes. La présence d'un cathéter veineux central de différent type était rapportée chez 48 (66,7 %) patients et un cancer en évolutivité chez 48 patients également dont 34 (71 %) avaient eu la pose d'un cathéter veineux central très peu de temps ou concomitamment à la survenue de la TVPPMS. Ces TVPPMS étaient plus proximales en cas d'association à un cancer (p = 0,003) : ainsi la thrombose s'étendait à la veine sous-clavière et à la veine jugulaire interne chez 39/48 (81,3 %) patients avec cancer versus chez 11/24 (45,8 %) patients sans cancer. Une EP compliquant la thrombose était notée chez 6/72 (8,3 %) malades dont 5 porteurs de cathéter veineux central. Il n'a pas été mis en évidence de différence significative au plan statistique dans l'incidence de survenue d'EP selon le caractère primitif ou secondaire de la TVPPMS.

Des thromboses le plus souvent secondaires

Globalement l'incidence annuelle est selon cette étude de 0,098/1 000 habitants et elle augmente avec l'âge : ainsi elle était de 0,047 /1 000 habitants chez les sujets âgés de 20 à 39 ans pour être de 0,328 chez les sujets de plus de 75 ans. L'incidence est apparue similaire chez les hommes et chez les femmes. La variation de l'incidence selon l'âge est due aux TVPPMS secondaires car l'incidence des TVPPMS primitives (notées chez 7 patients soit 9,7 % des patients) a été très stable de 0,0095/1 000 habitants quel que soit l'âge.

Ainsi cette étude prospective permet-elle pour la première fois d'avoir une estimation directe de l'incidence des TVPPMS notée à 0,098 /1 000 habitants ce qui représente 14 % des thromboses veineuses profondes proximales. Il s'agit d'une étude qui a concerné les TVPPMS symptomatiques au plan clinique. Les deux facteurs de risque les plus fréquents ont été la présence d'un cathéter veineux central (dont l'usage est en augmentation pour la perfusion en particulier des chimiothérapies mais aussi de différentes autres molécules et la nutrition parentérale) et celle d'un cancer en évolutivité. Dans 8,3 % des cas il existe des signes cliniques en rapport avec une EP, cette incidence augmente même à 36 % si l'on considère les cas d'EP latente diagnostiqués par imagerie pulmonaire.

Même si le nombre de patients inclus est relativement restreint, cette étude a le mérite de concerner des sujets d'une même région (permettant d'en limiter l'hétérogénéité) et de se dérouler sur deux ans afin de diminuer les influences saisonnières éventuelles. Elle pourrait susciter d'autres études similaires pour en augmenter la puissance. Le constat que les TVPPMS sont le plus souvent secondaires, pose la question des modalités de prévention de ce type de complications.

Dr Sylvia Bellucci

Référence
Delluc A et coll. : Incidence of upper-extremity deep vein thrombosis in western France: a community-based study. Haematologica, 2019 104: e29-e31 .

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