Comment limiter le risque de LEMP sous natalizumab dans la SEP ?

Le paysage thérapeutique dans la sclérose en plaques (SEP) s'est beaucoup modifié. Au désert thérapeutique des années 70 a succédé une offre variée avec les interférons puis différents immunosuppresseurs, puissants et sélectifs qui ont fait naître l'espoir d’une  rémission possible  de la maladie. Cependant cette efficacité a un coût économique et iatrogène.

La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) liée au John Cunningham virus (JCV) est une affection redoutable rare qui a vu son incidence augmenter pendant les années SIDA  avant l’ère des thérapeutiques actives  mais aussi chez les patients atteints de SEP sous natalizumab. Toutefois, l'efficacité de ce dernier produit a encouragé les neurologues à continuer de l'utiliser sous couvert d'un plan de gestion des risques très strict. Les statistiques les plus récentes rapportent que cette complication reste heureusement exceptionnelle avec une incidence de 4,2 pour mille. Trois facteurs de risques ont été identifiés : présence d'anticorps anti virus JC, prise antérieure d'immunosuppresseurs et durée de traitement supérieure à 2 ans. Ces facteurs de risque ont  été intégrés dans un algorithme de stratification du risque en 2012. Des données parfois incomplètes sur 125 000 patients sont actuellement disponibles  avec cet algorithme  mais il est apparu pertinent d'affiner la prédiction en tenant compte du titre d'anticorps.

Considérer le titre d’anticorps anti JVC 

Une étude sponsorisée par Biogen® a eu pour objectif de préciser l'intérêt de cette nouvelle stratification dans l'évaluation du risque de LEMP. Les données de surveillance issues de 4 études ouvertes, observationnelles (STRATIFY-2, STRAT, TOP et TYGRIS) portant sur 37 249 patients (dont 156 ont eu une LEMP) ont été incluses dans cette analyse. Un total de 3 912 patients avait un statut anticorps anti virus JC inconnu et 544 avaient bénéficié d’un traitement immunosuppresseur antérieur. Les patients séronégatifs pour le virus JC avaient un risque < 0,007 %. Par contre, le risque à 6 ans était beaucoup plus important (2,7 %) chez les patients traités antérieurement par immunosuppresseurs. Le risque était influencé par l'index d’anticorps chez les patients vierges de traitement immunosuppresseur : 0,06 % si  index < 0,9, 0,3 % si > 0,9 et 1 % > 1,5.  Cette étude montre aussi que le risque est plus important qu'initialement décrit après 5 et 6 ans de traitement. Elle confirme que celui-ci est faible lorsque l'index est < 0,9 et qu'il est nécessaire de surveiller par des IRM les patients avec un index > 0,9.

Les auteurs ont argumenté la pertinence de leur méthodologie (courbes de Kaplan Meier et tables de survies) et ont aussi discuté l'intérêt pratique  de la stratification dans la prévention de la LEMP puisque des études ont montré qu’elle avait peu d’impact sur l’incidence qui reste peu modifiée. Ils considèrent que la réévaluation du risque annuel sera plus utile en pratique courante que l’ancienne stratification.

Dr Christian Geny

Référence
Pei-Ran Ho, Koendgen H, Campbell N, Haddock B, Richman S, Chang I : Risk of natalizumab-associated progressive multifocal in patients with multiple sclerosis : a retrospective analysis of data from four clinical studies. Lancet Neurol., 2017 ; 16 : 925-933. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30282-X.

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