Thrombophilies et grossesse : les règles de prophylaxie doivent-elles changer ?

Les accidents thromboemboliques sont une cause majeure de morbidité et de mortalité autour de la grossesse. La grossesse en soi multiplie par 5 ou 6 le risque d’accident thromboembolique par rapport à celui de la même classe d’âge, risque encore aggravé par l’existence d’antécédents familiaux ou par une thrombophilie héréditaire. Les dernières recommandations sur la prise en charge des thrombophilies héréditaires pendant la grossesse datent de 2012, mais depuis, de nombreux travaux ont été publiés et une mise au point est donc bienvenue. Elle nous est fournie par une équipe hollandaise, qui vient de livrer les résultats d’une revue systématique et d’une méta-analyse portant sur 36 études observationnelles parues jusqu’en novembre 2016.

Un risque gradué selon l’anomalie

Si toutes les thrombophilies augmentent le risque d’accident thromboembolique lié à la grossesse, le risque absolu le plus élevé accompagne le déficit en antithrombine (7,3 % en ante-partum, 11,1 % en post-partum), le déficit en protéine C (3,2 % en ante-partum et 4,2 % en post-partum), le déficit en protéine S (0,9 % et 4,2 %) et la présence du facteur V de Leiden (2,8 % et 2,8 %). En revanche, le risque absolu ante et post-partum est inférieur à 3 % pour la présence du facteur V de Leiden hétérozygote et/ou les mutations G20210A du gène de la prothrombine hétérozygotes, risque limité aux patientes ayant des antécédents familiaux d’accident thromboemboliques. Notons que globalement les accidents sont plus fréquents en post-partum. 
Jusqu’à présent, l’utilisation d’héparines de bas poids moléculaires (HBPM) chez la femme enceinte est recommandée quand le risque atteint le seuil des 3 %, mais les préconisations varient considérablement selon les guidelines.

Des recommandations adaptées au risque

Les auteurs s’inspirent des résultats de cette méta-analyse pour suggérer une révision des recommandations.
Ils préconisent une simple vigilance pour les patientes porteuses d’un facteur V de Leiden hétérozygote et/ou d’une mutation G20210A hétérozygote, même en présence d’antécédents familiaux d’accident thromboembolique (en tenant compte bien entendu des facteurs de risque personnels, comme l’immobilisation ou l’obésité). La thromboprophylaxie est en revanche nécessaire en ante-partum et jusqu’à 6 semaines de post-partum pour celles qui présentent un déficit en antithrombine ou en protéine C, et des antécédents familiaux d’accidents thromboemboliques. Pour celles qui ont une mutation du facteur V de Leiden homozygote, la prophylaxie devrait être proposée en présence d’un antécédent familial et un risque supplémentaire d’accident thromboembolique. Quant au déficit en protéine S associé à un antécédent familial, il justifie une prophylaxie par HPBM, en post-partum seulement. Enfin, les données manquent pour recommander une attitude particulière pour les patientes atteintes d’une mutation homozygote du gène G20210A de la prothrombine (actuellement la thromboprophylaxie est recommandée en ante et post-partum).

Dr Roseline Péluchon

Références
Croles FN et coll. : Pregnancy, thrombophilia, and the risk of a first venous thrombosis: systematic review and bayesian meta-analysis.
BMJ 2017; 359: j4452.

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Vos réactions (1)

  • Quid des déficits en AT III ?

    Le 03 novembre 2017

    Qu'en est il des déficits en AT III qu'on voit se normaliser chez certaines patientes et qui restent à la limite de la normale? Faut-il instaurer une prophylaxie ante et post partum quand elles sont enceintes?

    Dr Wassym Senhaji

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