La prévalence de la FA asymptomatique serait élevée chez le sujet âgé

L’enregistrement ambulatoire continu de l’ECG de longue durée permet de détecter les troubles du rythme ou de la conduction auriculoventriculaire les plus variés dans des indications spécifiques guidées par le contexte clinique, les antécédents ou les traitements en cours. L’objectif est de trouver une cause à des malaises, pertes de connaissance ou autres manifestations cliniques qui peuvent être dus à une maladie cardiaque sous-jacente. La technique de Holter mise au point en 1949 par celui qui lui a donné son nom a été effectivement un progrès majeur notamment en rythmologie, mais ses retombées prennent un aspect nouveau sous l’impulsion d’une certaine curiosité épidémiologique et des progrès techniques qui lui donnent une puissance diagnostique accrue. Des moniteurs sous-cutanés implantables permettent en effet d’enregistrer l’ECG en permanence sur de très longues durées qui peuvent largement dépasser une année. Ainsi, cette approche a démontré que la prévalence de la fibrillation auriculaire à la fois asymptomatique et infraclinique (FAAI), autrement dit silencieuse, était particulièrement élevée chez les patients porteurs d’un pacemaker ou ceux victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC) dit cryptogénique. De ce fait, quelle pourrait être la prévalence  de cette forme de FA dans d’autres populations ou profils cliniques ?

C’est à cette question que répond une étude transversale au cours de laquelle ont été implantés par voie sous-cutanée des moniteurs électrocardiographiques  (St. Jude CONFIRM-AF) chez des patients d’âge ≥ 65 ans, suivis dans des établissement spécialisés dans la prise en charge des affections cardiovasculaires ou neurologiques. Les 265 participants n’avaient pas d’antécédents de FA connue ou symptomatique. En revanche, il existait au moins l’une des conditions suivantes : (1) score CHA2DS2-VASc ≥ 2 faisant d’eux des sujets à risque cardiovasculaire modéré ou élevé ; (2) syndrome d’apnées du sommeil ; (3) indice de masse corporelle >30 kg/m2. D’autres critères d’éligibilité ont également été pris en compte : (1) dilatation de l’oreillette gauche  (≥ 4,4 cm ou volume ≥ 58 ml) ; (2) ou  augmentation des taux sériques de NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) ≥ 290 pg/ml). Le monitorage permanent de l’ECG s’est fixé pour objectif de détecter les épisodes de FAAI d’une durée ≥ 5 minutes.

Pas d’association évidente avec les antécédents d’AVC

Au total, les 265 participants ont été suivis et surveillés  pendant une durée moyenne de 16,3 ± 3,8 mois. L’âge moyen a été estimé à 74 ± 6 ans, alors que la valeur moyenne du score CHA2DS2-VAS était de 4,1 ± 1,4 et le diamètre moyen de l’oreillette gauche de 47 ± 8 mm. Près d’une fois sur deux (48 %), il existait des antécédents d’AVC, d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’embolie systémique. Une FAAI ≥ 5 minutes a été détectée chez 90 patients (taux de détection annuel, 34,4 % ; intervalle de confiance à 95 %,  [IC], 27,7-42,3). Certaines variables basales ont été prédictive de la FAAI : (1) un âge élevé  (hazard ratio [HR] par décade, 1,55; IC, 1,11-2,15) ; (2) diamètre de l’oreillette gauche (HR par centimètre, 1,43; IC, 1,09-1,86) ; (3) pression artérielle (HR par 10 mm Hg, 0,87 ; IC, 0,78-0,98).

En revanche, aucune association significative n’a été mise en évidence entre les antécédents d’AVC et la FAAI. Dans le même registre, le taux de détection de cette dernière n’a pas été plus élevé chez les patients (près d’un sur deux…)  supposés à risque de FA, du fait des antécédents d’AVC, d’embolie systémique ou d’AIT, soit 39,4 %/an versus 30,3 %/an (p = 0,32) en l’absence de ces évènements neurovasculaires. Cependant, le taux cumulé de détection de la FAAI s’est avéré supérieur (51,9 %/an) en cas de volume auriculaire élevé, en l’occurrence > à la valeur médiane de 73,5 ml.

Le moniteur cardiaque implantable utilisé dans cette étude révèle une prévalence élevée de la FAAI chez les sujets âgés qui n’ont aucun antécédent de FA. La population sélectionnée se composait tout de même de patients à risque cardiovasculaire modérément ou nettement élevé, ce qui fixe les limites des résultats et interdit toute extrapolation à des patients de profil différent. Il n’en reste pas moins que la signification clinique de ces formes de FA, à la fois asymptomatiques et infracliniques, reste à préciser au travers d’études prospectives de longue durée.

Dr Catherine Watkins

Référence
Healey JS et coll. : Subclinical Atrial Fibrillation in Older Patients. Circulation. 2017; 136 : 1276-1283.

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