Revascularisation après un infarctus compliqué d’un choc cardiogénique : le mieux est l’ennemi du bien

Le choc cardiogénique qui complique 5 à 10 % des infarctus du myocarde (IDM) à la phase aiguë expose à une mortalité conséquente (40 à 50 %) qui peut être significativement réduite par la revascularisation myocardique précoce, en règle l’angioplastie primaire par voie percutanée (APP) qui vise à restaurer un débit sanguin normal dans l’artère coupable. Cependant, chez de nombreux patients (80 % dans certaines séries) confrontés à cette situation clinique pour le moins préoccupante, les lésions sont pluritronculaires et il s’avère que la mortalité est plus élevée qu’en cas d’atteinte monotronculaire.

Angioplastie sur la seule artère coupable ou sur toutes les artères occluses

D’un point de vue théorique, il semble justifié de revasculariser immédiatement toutes les artères coronaires porteuses de sténoses serrées ou a fortiori occluses, tout particulièrement dans les IDM compliqués d’un choc cardiogénique, mais en pratique, aucune étude randomisée n’avait validé cette pratique.

Pourtant, une revascularisation myocardique complète est à même d’améliorer globalement la fonction et la perfusion. Le prix à payer est une prise de risque qui peut l’emporter sur le bénéfice, au travers des complications ischémiques ou encore des doses plus élevées de produit de contraste qui peuvent retentir sur la fonction cardiaque et rénale. Face à cette situation complexe et incertaine, les recommandations des sociétés savantes reflètent une certaine perplexité, au point d’être discordantes d’un continent à l’autre. Aux Etats-Unis, l’état hémodynamique et son évolution doivent être pris en compte en cas d’échec de l’angioplastie de la lésion coupable, alors qu’en Europe, les APP multiples sont préconisées face à un choc cardiogénique sur IDM.

L’essai randomisé dit CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock) vise à clarifier la situation et à mettre un terme aux controverses. Son hypothèse de départ : l’APP isolée de l’artère coupable, avec l’option d’une revascularisation ultérieure des lésions non coupables (selon leur sévérité et l’ischémie résiduelle éventuelle, par exemple) serait plus judicieuse et moins risquée que l’APP multiple d’emblée.

L’essai a initialement inclus 706 patients atteints d’une maladie coronarienne pluritronculaire révélée par un IDM aigu compliqué d’un choc cardiogénique. Les deux stratégies précédemment évoquées ont été comparées : (1) APP unique de l’artère coupable (n = 344) ; (2) APP multiple d’emblée, toute sténose > 70 % étant dilatée en plus de l’artère coupable (n = 341). Le principal critère de jugement combinait deux évènements majeurs survenus au 30ème jour (J30) après le tirage au sort : le décès ou la nécessité d’une hémodialyse en raison d’une insuffisance rénale aiguë. Pour ce qui est de l’acceptabilité, ont été pris en compte les hémorragies et les accidents vasculaires cérébraux (AVC).

Des résultats plus favorables avec une stratégie prudente

A J30, le critère de jugement composite avait été atteint chez 158 patients du groupe 1 (45,9 %) versus 189 dans le groupe 2 (55,4 %), soit un risque relatif (RR) de 0,83 (intervalle de confiance à 95 %, IC, 0,71 à 0,96 ; p = 0,01). Si l’on considère séparément les évènements-cibles, la valeur du RR correspondant à la mortalité est de 0,84 (IC, 0,72 à 0,98 ; p = 0,03) toujours au bénéfice du groupe 1 et il en est de même pour le recours à l’hémodialyse, avec un RR de 0,71 (IC, 0,49 à 1,03 ; p = 0,07), encore que le seuil de signification statistique ne soit pas atteint. En revanche, aucune différence intergroupe significative n’a été mise en évidence pour ce qui est des variables suivantes : (1) délai avant la stabilisation hémodynamique ; (2) fréquence du recours à un traitement par les catécholamines ; (3) taux sériques de troponine T et de créatine kinase ; (3) fréquence des accidents hémorragiques ou des AVC.

En bref, en cas d’IDM compliqué de choc cardiogénique et de lésions coronaires pluritronculaires, il semble que le mieux soit l’ennemi du bien. Autrement dit, il serait préférable de limiter la revascularisation myocardique à l’angioplastie primaire de l’artère coupable et de différer les autres angioplasties. Les risques encourus si l’on dilate d’emblée toutes les sténoses serrées se traduisent à J30 par une surmortalité et une plus grande fréquence de l’insuffisance rénale aiguë sévère débouchant sur l’hémodialyse.

Ces résultats ne sont pas sans rappeler ceux d’un autre essai publié il y a près de 20 ans : il s’agissait du SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) trial qui incitait à une stratégie prudente se limitant à un geste spécifique sur l’artère coupable et à une revascularisation ultérieure sélective des sténoses serrées mais nullement systématique. Le réflexe oculosténotiique était absent des critères décisionnels.

Dr Peter Stratford

Références
Thiele H et coll. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017: publication avancée en ligne le 30 octobre. . doi: 10.1056/NEJMoa1710261.

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