Gérer la douleur post-césarienne

Le recours à la césarienne en France concerne aujourd’hui environ 20 % des naissances. La gestion de la douleur post-césarienne des patientes concernées est primordiale afin de leur apporter des conditions optimales d’appropriation et de gestion de leur nouveau rôle de mère.
Une équipe australienne s’est interrogée sur la plus-value apportée par l’intervention d’une infirmière praticienne au moment où l’analgésie péridurale cesse son action. Pour cela, elle a mis en place une étude randomisée impliquant une cohorte de 122 patientes réparties en deux groupes, le groupe contrôle (61) et le groupe intervention (61).

L’étude s’est déroulée au sein du service de maternité de 34 lits d’un hôpital public australien où la problématique de la gestion de la douleur postopératoire des femmes accouchées est gérée par un groupe de 3 infirmières (1 infirmière « praticienne » et 2 infirmières) appuyées par un médecin en cas de nécessité.
Les patientes incluses dans cette étude ont bénéficié d’un accouchement programmé, par césarienne, étaient toutes majeures et maîtrisaient la langue anglaise. Les critères d’exclusion consistaient en une contre-indication à l’analgésie neuro-axiale, un antécédent de douleur chronique, une infection par le virus Herpes simplex, une tolérance aux opioïdes, ou une toxicomanie. 

La stratégie anesthésique appliquée à la parturiente avant la césarienne se faisait comme suit : Le médecin anesthésiste procédait à l’administration intrathécale de 0,5mg de bupivacaïne hyperbare, 100 mcg de morphine et 20 mcg de fentanyl. Le relais antalgique était assuré par l’administration de paracétamol, ibuprofène et AINS (parecoxib). 

Les patientes du groupe intervention pouvaient bénéficier selon le niveau de douleur ressentie de 3 doses d’oxycodone à action rapide dans la journée (10 mg à 8h00 ; 5 mg à 14h00 et 5 mg à 20h00) ainsi que des doses de 50 à 100mg de tramadol. Elles étaient également conviées deux fois par jour à rencontrer une infirmière afin de procéder à un bilan concernant la symptomatologie douloureuse et de bénéficier de conseils et informations concernant la prise en charge antalgique.

Les patientes du groupe contrôle quant à elles, se voyaient prescrire deux doses journalières de 1 mg d’oxycodone et étaient vues en consultation par « l’équipe douleur » une fois durant leur séjour.
Deux indicateurs étaient recueillis : les scores à l’échelle numérique verbale de quotation de la douleur et à l’échelle « Patient Global Impression of Change Scale », cette dernière se résumant en l’évaluation de l’efficacité des prises d’oxycodone sur la douleur.

Une légère épargne morphinique

Alors que les données socio-démographiques ne présentaient pas de spécificités, notons que 50,8 % des patientes bénéficiaient pour la seconde fois d’une césarienne.

Un quart des patientes du groupe contrôle ont reçu entre 5 et 20 mg d’oxycodone alors que 8,2 % des patientes du groupe intervention ont eu recours à la même dose (p = 0,032).

Aucune différence statistique significative n’émerge de l’analyse des échelles numériques verbales (ENV, 0-100 mm) concernant la douleur des parturientes mais les auteurs sont parvenus à affirmer que les antécédents de césariennes et l’appréhension de la douleur étaient associés de manière nette à une plus grande intensité douloureuse dans les 24h (antécédent de césarienne : +7,3 mm ENV, p = 0,004, intervalle de confiance à 95 % [IC]2,4, 12,0 // appréhension : +0,4 mm ENV, p = 0, 023, IC 0,1,0,8).

Cette étude n’apporte donc pas d’éléments révolutionnant la prise en charge de la douleur de la femme accouchée ayant eu une césarienne mais rappelle néanmoins l’importance de cette problématique à l’heure où la durée d’hospitalisation des jeunes mamans tend à se réduire de plus en plus.

Maxime Sassalle

Références
Schoenwald A et coll., : Nurse practitioner led pain management the day after caesarean section : A randomised controlled trial and follow-up study. Int J Nurs Stud., 2017; publication avancée en ligne le 1 er septembre. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2017.08.009.
1) Enquête nationale périnatale. Rapport 2016. Les naissances et les établissements : Situation et évolution depuis 2010. INSERM / DRESS. Octobre 2017.

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