Livre blanc sur les complications de la biopsie de prostate

La biopsie de prostate (BP), transrectale, écho-guidée, reste le moyen le plus habituel de poser le diagnostic de cancer de la prostate. Mais cette technique n’est pas exempte de complications et c’est pourquoi l’Association des Urologues Américains a publié un livre blanc sur leur prévalence, leurs types, la façon de les prévenir et de les traiter.

Ce travail est basé sur une revue de la littérature médicale publiée entre 2010 et 2015, recensant les cas d’infections, saignements (hématurie, rectorragie, hémospermie), signes de prostatisme (dysurie, pollakiurie), rétention aiguë d’urines (RAU) et troubles érectiles (TE), les auteurs ayant retenu 119 publications.

L’infection est la complication la plus fréquente, qui se décline en infection urinaire, orchiépididymite, cystite, prostatite, bactériémie et abcès pelvien. Sa cause la plus importante est la mutation d’Escherichia Coli, qui la rend résistante aux fluoroquinolones prescrites systématiquement. Ce germe est présent dans le rectum d’un homme sur 6, ce qui quadruple alors le risque infectieux. Celui-ci justifie dans 2 % des cas une hospitalisation très coûteuse. Cette mutation d’E. Coli survient surtout chez des sujets soumis aux antibiotiques dans les 6 mois avant la PB. Il n’est pas sûr que la BP par voie trans-périnéale entraîne moins d’incidents.

Les saignements sont en règle modérés, sauf chez les sujets sous anticoagulants ou antiagrégants, qu’il faut parfois interrompre, et seule l’hémospermie peut persister quelques semaines. Une hématurie importante peut justifier un lavage vésical, voire une cystoscopie avec cautérisation.
Plus rares sont les RAU, corrélées au nombre de BP et plus fréquentes quand celles-ci sont trans-périnéales ; elles seront traitées par sondage et α-bloqueurs.
Quant aux TE, l’anxiété qui entoure la PB joue peut-être un rôle.
Le risque de dissémination cancéreuse sur le trajet de l’aiguille est infime.

La prévention consiste à s’enquérir de la prise récente d’antibiotiques, d’une immunodépression et, chez les patients se plaignant de signes de prostatisme, de faire précéder la BP par un écouvillonnage du rectum à la recherche d’E. Coli  résistants, et à les traiter. Une fluoroquinolone, 1 h avant la BP, est systématique sauf en cas de résistance avérée, où elle est remplacée par gentamycine et ceftriazone IM 1 h avant la PB. Un lavage prophylactique de l’ampoule rectale à la povidone iodée est utile, de même que de veiller à la stérilité du gel de l’échographe (sachets à usage unique), et de stériliser à la chaleur le matériel réutilisable ; quant au matériel jetable, il faut se hâter de le jeter.

Le traitement des infections sévères repose, après hémo, et urocultures, sur des antibiotiques à large spectre (aminosides, céphalosporines 3G, cilastatine) donnés de façon empirique avant l’antibiogramme et poursuivis 1 à 2 semaines.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Liss MA et coll. : An update of the American Urological Association white paper on the prevention and treatment of the more common complications related to prostate biopsy. J Urol., 2017; 198: 329-334.

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Vos réactions (1)

  • Biopsies et cellules tumorales circulantes

    Le 07 novembre 2017

    Je lis dans le JIM du 07/11/2017 ceci : « La biopsie de prostate (BP), transrectale, échoguidée, reste le moyen le plus habituel de poser le diagnostic de cancer de la prostate. » OK !

    « Mais cette technique n’est pas exempte de complications ; et c’est pourquoi l’Association des Urologues Américains a publié un livre blanc sur leur prévalence, leurs types, la façon de les prévenir et de les traiter. »

    Le travail de l’AUA indique les nombreuses raisons pour lesquelles chacun peut hésiter, patients comme urologues, à pratiquer ces biopsies et surtout à les renouveler. Cependant le remplacement de ces biopsies n’est pas encore au point.

    Dans les années 85-90, il n’était pas question de poser le diagnostic de cancer prostatique sans la preuve formelle d’une biopsie de la prostate et ceci quel que soit le niveau du PSA.

    Je me souviens fort bien d’avoir présenté à un Président de l’AFU l’observation d’un patient peu ordinaire afin d’obtenir une solution. J’ai subi ses remontrances pour m’être privé de biopsies.

    Le cas. Il s’agissait d’un homme âgé de 93 ans qui restait sur son grabat en hurlant de douleurs, jours et nuits, se plaignant de violents ‘rhumatismes’. Trois médecins généralistes de la ville voisine ayant échoué en toutes tentatives, ce patient ne voulait plus voir quel que professionnel de santé qui ce soit.

    Son fils et son petit-fils me demandaient cependant d’agir à trente kms de mon cabinet. Dans sa famille, une élève infirmière était acceptée au lit de ce grabataire. Je prescris pour elle une PDS : le seul PSA.

    Résultats deux fois effectué : 972 ng/ml. Sans hésiter je prescris le traitement hormonal de l’époque. Deux mois plus tard ce grand vieillard vient dans mon cabinet payer deux consultations fictives.

    Refus de ma part. Comme cet homme grabataire venait de reprendre, debout, à son fils un élevage de poules décimé par une grippe aviaire, il décida de me fournir en poulets congelés.

    C’est par la biopsie avec l’énorme aiguille de MINGAZZINI que mes hésitations avaient commencé dès 1961-62 lors de mon externat à Strasbourg.

    J’appréhendais les complications : la repousse dans le passage des aiguilles, j’en ai vu, des infections, du sang dans l’urine ou dans le sperme, des complications dont on pourrait bien se passer.

    J’ai attendu des années la trouvaille d’un mode de diagnostic du cancer prostatique moins traumatisant. Certes les aiguilles sont devenues plus petites.

    Mais à multiplier les biopsies, mes appréhensions sont restées. Les complications actuelles des biopsies, me laissent hésitants. PRIMUM NON NOCERE.

    Les biopsies peut-être sont destinées à être reléguées aux archives, le score de GLEASON étant devenu très discutable. Mais comment se passer de ces examens de biopsies, ce jour n’est pas encore arrivé !

    Je crois, ce jour, dans les possibilités que pourront offrir, en remplacement des biopsies, les travaux menés sur les cellules tumorales circulantes (CTC) retrouvées dans le sperme fait connu depuis 1950.

    Voici un courriel adressé au docteur Patrizia Paterlini Bréchot au sujet des CTC :

    « Merci d'avoir envoyé le message sur la recherche des cellules tumorales au niveau du sperme.
    Je suis entièrement d'accord concernant cette recherche, d'autant plus que je l'avais proposée il y a quelque année au Profs Debré et Peyromaure, Hôpital Cochin, et que ils avaient été très intéressés mais que le projet s'était arrêté faute de prélèvements et de financements !
    Merci de m'avoir contactée, c'est effectivement un projet auquel que notre équipe est très intéressée ! »

    En attendant ce travail américain sur les biopsies est basé sur une revue de la littérature médicale publiée entre 2010 et 2015, recensant les cas d’infections, saignements (hématurie, rectorragie, hémospermie), signes de prostatisme (dysurie, pollakiurie), rétention aiguë d’urines (RAU) et troubles érectiles (TE), les auteurs ayant retenu 119 publications. Manque la possibilité de chercher des CTC justement.

    L’infection est la complication la plus fréquente avec ses orchiépididymites, ses cystites, ses prostatites, ses septicémies bactériémie et même ses abcès pelviens j’en ai vu trois.

    L’infection justifie dans 2 % des cas une hospitalisation très coûteuse. Une mutation d’E. Coli survient surtout chez des sujets soumis aux antibiotiques dans les 6 mois avant la PB.

    Les saignements sont en règle modérés. Mais une hématurie importante peut justifier un lavage vésical, voire une cystoscopie au résecteur.

    Les rétentions aigues d’urine sur gros adénome sont possibles après une BP. Un sondage est nécessaire. A la levée de sonde une seconde RUA indique de procéder à une adénomectomie sous capsulaire.

    Le risque de dissémination cancéreuse sur le trajet de l’aiguille est devenu infime depuis l’abandon des aiguilles de MINGAZZINI.

    Il y a plus encore et plus grave. Les aiguilles peuvent passer à côté des lésions. S’il y a plusieurs foyers l’un est l’autre sont différents, on le sait depuis longtemps par les examens anatomopathologiques.

    De sorte qu’il existe des faux négatifs et des Gleason trop différents les uns des autres.

    Cependant ici la recherche des cellules tumorales dans le sang n’a pas été effectuée.

    C’est pourtant l’avenir. En particulier pour la recherche dans le sperme des CTC. Pas de faux négatifs. Et surtout une possibilité par cultures cellulaires de distinguer les CTC quiescentes et les CTC métastasiantes selon les théories de S. PAGET.

    Le chirurgien anglais Stephen Paget (1855-1926) a été le premier à postuler le rôle important joué par le microenvironnement dans la formation des métastases. Le concept de sa théorie des «semences et du sol» a été soutenu et confirmé par de nombreuses publications.

    Dr Jean Doremieux, urologue en semi-retraite.

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