Peu de données sur le pronostic cognitif après une chirurgie de remplacement valvulaire

Le remplacement valvulaire aortique (RVA) peut s’effectuer par voie percutanée ( TAVI : transcatheter aortic valve implantation) ou chirurgicale, ce qui suppose une thoracotomie et une circulation extracorporelle (CEC) comme dans le remplacement valvulaire mitral (RVM). Le choix de la technique dépend de multiples facteurs, mais il reste de nombreuses indications pour la solution invasive, même chez le sujet âgé. L’impact sur les fonctions cognitives à plus ou moins long terme est mal connu, comme en témoignent les résultats d’une revue systématique de la littérature internationale couplée à une méta-analyse. L’objectif était en partie de rechercher des différences entre les interventions portant sur les valves aortiques et celles sur les valves mitrales en termes de retentissement cognitif postopératoire.

Les bases de données suivantes ont été interrogées : MEDLINE, EMBASE et PsycINFO. N’ont été retenues que les publications dans des journaux avec comité de lecture, comportant une évaluation pré- et postopératoire des fonctions cognitives, que l’intervention porte sur les valves mitrales ou aortiques. Sur les 1 475 articles initialement identifiés, seuls douze ont été sélectionnés et analysés en entier, ce qui représente un effectif total de 1 177 patients.

Les résultats ont été distingués en fonction du moment du bilan cognitif postopératoire, soit entre une semaine et un mois (pronostic précoce, npooled  = 450), soit entre 2 et 6 mois (pronostic intermédiaire, npooled  = 722). La recherche bibliographique n’a retrouvé aucune étude à plus long terme.

Des troubles transitoires plus marqués quand il s’agit d’une valve aortique

Un déclin cognitif modéré précoce a été mis en évidence entre une semaine et un mois, l’ampleur moyenne de l’effet étant estimée à -0,39 ± 0,27. Entre 2 et 6 mois, la valeur correspondante a été un peu moindre, respectivement de -0,25 ± 0,38. L’âge était plus élevé en cas de chirurgie aortique, soit 68 ans versus 57 ans en cas de RVM. En cas de RVA chirurgical, le déclin cognitif précoce, entre une semaine et un mois, s’est avéré plus marqué, soit -0,58 vs -0,12 en cas de chirurgie mitrale. Entre 2 et 6 mois après l’intervention, ce déficit s’est avéré similaire avec les types d’intervention, les valeurs correspondantes étant en effet de -0,27 et -0,20.

Cette méta-analyse a le mérite de révéler le peu de données disponibles sur le déclin cognitif probablement transitoire observé après un RVA ou un RVM chirurgical : une douzaine d’études, à peine plus de 1 000 patients. Il n’existe aucune donnée sur le long terme, le recul par rapport à l’intervention étant au maximum de 6 mois. Néanmoins, il semble que le RVA expose à un déficit cognitif précoce et intermédiaire plus marqué, comparativement au RVM. Cette différence pronostique pourrait s’expliquer par l’âge plus élevé des patients bénéficiant d’un RVA, encore que d’autres facteurs puissent intervenir dans la vulnérabilité face à ce geste chirurgical. D’autres études méritent certainement d’être entreprises sur un sujet qui ne suscite qu’un intérêt modéré.

Dr Philippe Tellier

Référence
Oldham MA et coll. : Cognitive Outcomes After Heart Valve Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Geriatr Soc. 2018; 66(12): 2327-2334.

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