Contrôle strict des facteurs de risque CV dans l’HTA du sujet âgé : un effet sur l’IRM cérébrale ?

Les facteurs de risque cardiovasculaire (CV) sont associés à une augmentation du risque de démence vasculaire ou autre. Ils aggravent également le pronostic fonctionnel des démences constituées. A ce titre, leur correction devrait avoir des effets bénéfiques en prévention primaire et secondaire. Les études publiées sur le sujet ne sont guère concluantes mais l’interprétation de leurs résultats est délicate, compte tenu de la difficulté que pose la définition des groupes témoins qui ne peuvent être laissés sans traitement pour les besoins de la cause.

Une étude de cohorte prospective a utilisé les données de l’IRM cérébrale pour évaluer les effets d’un contrôle intensif et exhaustif des facteurs de risque cardiovasculaire, mené sous l’égide d’une équipe d’infirmières. Il s’agit d’un essai randomisé ouvert, intitulé preDIVA trial (Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care) d’une durée de 6 ans où le tirage au sort a affecté un groupe au programme de prévention intensive tandis que l’autre recevait la prise en charge habituelle.

Parmi les 3 526 participants de cet essai, vivant tous au sein de la communauté,  ont été présélectionnés 195 patients non déments, âgés de 70 à 78 ans, dont la pression artérielle systolique était  ≥ 140 mm Hg.

Une IRM cérébrale a été réalisée à deux reprises, respectivement 2-3 ans et 5-6 ans après l’inclusion. Le volume des hypersignaux de la substance blanche (HSB) a été mesuré automatiquement à chaque reprise et la détection des éventuels infarctus cérébraux s’est faite selon des critères visuels utilisés par des radiologues qui n’étaient pas informés des traitements reçus. Effectivement, dans un groupe, a été mise en place une correction intensive et exhaustive des facteurs de risque cardiovasculaire, alors que, dans l’autre, c’est un traitement classique qui était instauré, pour une durée de six années.

Un intérêt, peut-être en cas de volume des HSB augmenté à l’état basal

Cent vingt-six participants ont été inclus dans l’analyse statistique finale, dont 64 inclus dans le groupe traité et 62 dans le groupe témoin. Le volume des HSB (en ml) a augmenté de manière comparable dans les 2 groupes, soit en moyenne 0,73 ± 0,84 versus 0,70 ± 0,59. La différence moyenne ajustée a été évaluée à -0,08 ml ; p = 0,50). Les analyses plus poussées ont néanmoins montré qu’un effet significatif était détectable quand le volume des HSB était augmenté à l’état basal (p interaction = 0,03). Des infarctus lacunaires sont apparus chez 6 participants (9 %) du groupe traité, versus 2 (3 %) dans l’autre groupe, soit un odds ratio de 2,2 (IC95, 0,4-12,1), le seuil de signification statistique n’étant pas pour autant atteint (p = 0,38) en raison de l’absence d’effet… ou de la faiblesse des effectifs.

En bref, il semble que la correction intensive et exhaustive des facteurs de risque cardiovasculaire, menée sous l’égide d’infirmières  spécialisées soit sans effet sur la progression des HSB dans un intervalle de trois années. Cette conclusion s’applique à des sujets âgés hypertendus vivant au sein de la communauté. Cependant, il pourrait exister un effet modeste, quand le volume des HSB est augmenté à l’état basal. Pour ce qui est des infarctus lacunaires, aucun effet n’est détectable en IRM, mais les effectifs sont trop faibles pour conclure sans la moindre réserve.

Dr Philippe Tellier

Référence
Van Dalen JW et coll. : Effect of Long-Term Vascular Care on Progression of Cerebrovascular Lesions: Magnetic Resonance Imaging Substudy of the PreDIVA Trial (Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care). Stroke 2017 ; 48 :1842-1848.

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