Limites de l’IRM de diffusion pour le diagnostic des AVC mineurs ou transitoires

Le diagnostic d’AVC mineur ou d’accident ischémique transitoire (AIT) est souvent difficile. Les symptômes neurologiques ont en effet une fâcheuse tendance à être passagers et peu spectaculaires. Quelles sont, dans ces conditions, les investigations les plus adaptées ? Force est de reconnaître qu’il n’y pas à l’heure actuelle de stratégie consacrée, même si l’IRM cérébrale de diffusion est largement utilisée dans la pratique clinique courante, du fait de sa haute sensibilité.

Il n’est pas rare cependant que cet examen s’avère strictement normal quand il est réalisé un peu trop tardivement ou dans d’autres circonstances telles une forme neurologique vraiment a minima, mais aussi un AVC touchant le tronc cérébral. Faut-il recourir systématiquement à l’IRM face à toute suspicion d’AVC mineur ou d’AIT ?

Faut-il tenir compte de la probabilité clinique plus ou moins élevée du diagnostic, si tant est qu’elle puisse être déterminée avec une réelle précision ? L’IRM ne devrait-elle cibler que les probabilités intermédiaires ?

Autant de questions auxquelles une petite étude de cohorte apporte des éléments de réponse. Deux cent soixante-douze patients (femmes : 47 % ; âge moyen 60 ± 14 ans), tous victimes d’un évènement clinique évoquant un AVC mineur ou un AIT ont été inclus. Dans 58 % des cas, l’IRM a été réalisée moins de deux jours après l’évènement en question. Les symptômes étaient focalisés chez la majorité des patients (92 %). Le suivi a été d’au moins 90 jours après l’examen, le plus souvent de 18 mois.

Evaluer le rapport coût efficacité


Des signes d’ischémie cérébrale ont été globalement mis en évidence par l’IRM dans un pourcentage variable de cas, selon la probabilité clinique du diagnostic : (1) élevée : 23/75  (31 % [intervalle de confiance à 95 % IC 95%, 21 %-42 %]) ; (2) intermédiaire : 26 /151 (17 % [12 %-24 %]) ; (3) faible : 9/43 (20 % [10 %-36 %]). Si l’on se réfère aux critères diagnostique du National Institute of Neurological Disorders and Stroke, l’IRM a été positive près d’une fois sur deux (40/96 ; 42 % [32 %-53 %]) en cas d'AIT ou d’AVC mineur avérés.

Une éventualité qui a concerné 4 patients sur 38 présentant une authentique aura migraineuse (11 % [3 %-25 %]), mais aussi des tableaux cliniques de symptômes focaux sans AIT (16/99 (16 % [10 %-25 %]). En l’absence de ces derniers, l’IRM n’a été positive que chez un seul patient (1/29 ; 3 % [0 %-18 %]).

Chez 14 patients (5 % [IC 95 %, 3-8]), les résultats de l’IRM ont débouché sur l’instauration d’un traitement antiplaquettaire. Au cours du suivi de 18 mois, un nouvel AVC ischémique est survenu chez 9 patients sur 61 (18 %) dont l’IRM était en faveur d’une ischémie, versus 2/211 (1 %) en cas d’examen normal, ce qui conduit à un hazard ratio ajusté selon l’âge de 13 ([IC 95 %, 3-62] ; p < 0,0001).

Cette étude de cohorte alerte sur les limites de l’IRM de diffusion dans le diagnostic positif des AVC mineurs ou des AIT. Cet examen s’avère a priori faussement positif chez un patient sur six, quand la probabilité clinique du diagnostic est considérée comme faible ou très faible. En d’autres termes, il serait opportun d’évaluer sur une grande échelle le rapport coût-efficacité d’une stratégie diagnostique qui est (trop) largement empirique, même si la valeur prédictive négative de l’examen semble élevée : un résultat à nuancer du fait d’un intervalle de confiance à 95 % particulièrement large.

Dr Giovanni Alzato

Référence
Whiteley WN et coll. : Clinical Diagnosis and Magnetic Resonance Imaging in Patients With Transient and Minor Neurological Symptoms: A Prospective Cohort Study. Stroke 2022 ; 53 : 3419-3428. doi.org/10.1161/STROKEAHA.122.039082Stroke.

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