Suspicion de coronaropathie : plutôt un angioscanner qu’un test de stress

L’angiographie coronaire par tomodensitométrie (CTA) ou angioscanner donne une imagerie du réseau artériel coronaire ; un test fonctionnel de stress peut déceler, quant à lui, une ischémie cardiaque induite. La première méthode autorise un diagnostic plus précis des coronaropathies. Plusieurs études ont conclu qu’elle était sans danger notable et qu’elle permettait un triage efficace aux Urgences en cas d’admission pour douleurs thoraciques. De fait, les recommandations US et européennes comportent la réalisation d’une CTA en cas de suspicion de coronaropathie. A ce jour toutefois, le bénéfice de la CTA comparativement à celui d’un test de stress reste mal défini, plusieurs méta-analyses ayant abouti à des conclusions dissemblables.

Une nouvelle revue systématique d’essais cliniques randomisés a donc été menée. Elle a été conduite après recherche systématique dans MEDLINE et PubMed des publications de langue anglaise, parues entre le 1er Janvier 2000 et le 10 Juillet 2016, traitant de l’efficacité des 2 techniques d’investigation, avec informations sur le suivi d’au moins 1 mois et sur la prise en charge thérapeutique ultérieure. Deux lecteurs ont indépendamment extrait les données pertinentes à partir des articles sélectionnés et ont analysé la qualité des essais cliniques en quantifiant le risque de biais. Les paramètres étudiés étaient la mortalité globale, le nombre d’admissions pour motif cardiaque, d’infarctus myocardiques, de coronarographies invasives, de gestes de revascularisation, de nouveaux diagnostics d’ischémie coronarienne et enfin les nouvelles prescriptions d’aspirine et de statines. L’hétérogénéité des essais était appréciée par le test Q et l’index I2. Enfin, plusieurs études de sensibilité ont été pratiquées, après exclusion de certaines études.

Treize essais cliniques, regroupant 20 092 patients, ont été inclus ; 10 315 malades avaient eu une CTA et les 9 777 autres, un test fonctionnel de stress. La moyenne d’âge était de 58 ans ; 49 % (n = 9 845) étaient des femmes. Les patients souffrant de douleurs thoraciques aiguës étaient, dans l’ensemble, plus jeunes que ceux présentant des douleurs stables (53 vs 59 ans). La durée moyenne du suivi est de 18 mois, plus précisément de 23 mois en cas de douleurs thoraciques chroniques mais seulement 5 mois en cas de douleurs aiguës. Les modalités précises de la CTA ont été variables, sans protocole pré spécifié. Les tests de stress ont revêtu diverses formes : tapis roulant, bicyclette, échocardiographie de stress…

Davantage de diagnostics posés, de gestes de revascularisation et de mise sous aspirine et statines quand une CTA est pratiquée

Aucune différence n’est observée entre CTA et tests fonctionnels pour le taux de mortalité globale (1,0 vs 1,1 %, soit un Risk Ratio-RR- à 0,93 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,71- 1,21). De façon plus détaillée, les taux respectifs sont de 0,3 vs 0,6 % en cas de douleurs aiguës et de 1,3 vs 1,3 % pour les douleurs chroniques. Par contre, la pratique d’une  CTA est associée à une moindre incidence d’infarctus du myocarde (0,7 vs 1,1 %, soit un RR à 0,71 ; IC : 0,53- 0,96), seulement chez les patients se plaignant de douleurs chroniques.  On ne note aucune différence statistiquement significative entre les 2 techniques à propos des hospitalisations en cardiologie (2,7 %, RR à 0,98 ; IC : 0,66 - 1,08), et cela quel que soit le caractère de la douleur thoracique. Il est observé une augmentation après CTA du nombre de coronarographies invasives effectuées, de 11,7 % vs 9,1 % (RR à 1,33 ; IC : 1,12 - 1,59), tant lors de douleurs thoraciques aiguës (9,2 % vs 7,2 % ; RR : 1,39 ; IC : 1,10 - 1,76) que dans les douleurs chroniques (12,7 % vs 9,8 % ; RR : 1,27 ; IC : 0,96 - 1,70). De même, les gestes de revascularisation coronaire ont été plus fréquents après CTA, de l’ordre de 7,2 % vs 4,5 % (RR : 1,86 ; IC : 1,43 - 2,43). La pratique d’une CTA a permis aussi de poser davantage de nouveaux diagnostics de coronaropathie (18,3 % vs 8,3 % ; RR : 2,80 ; IC : 2,03 - 3,87). Elle est également associée à une augmentation notable de la prise d’aspirine (21,6 % vs 8,2 % ; RR : 2,21 ; IC : 1,20 - 4,04) et à la prescription de statines (20,0 % vs 7,3 % ; RR : 2,03 ; IC : 1,09 - 3,76).

Mais pas de réduction de la mortalité ni du taux d’hospitalisations

Cette revue systématique et méta-analyse de plusieurs essais cliniques randomisés comparant l’évolution clinique de patients suspects de coronaropathie après CTA ou test fonctionnel de stress n’a donc décelé aucune différence, entre les 2 techniques, concernant la mortalité ou le nombre d’hospitalisations en cardiologie ultérieures. La CTA est toutefois associée à une diminution de l’incidence de survenue des infarctus myocardiques, à une augmentation du nombre des coronarographies et des gestes de revascularisation artérielle pratiqués, à plus de nouveaux diagnostics de maladie coronarienne et à un recours plus large à l’aspirine et aux statines.

Ce travail est à rapprocher de 4 méta-analyses antérieures qui avait déjà comparé l’impact de la CTA et d’un test d’effort sur la prise en charge et l’évolution, sans toujours faire une distinction entre les douleurs thoraciques aiguës et chroniques et qui, surtout, avaient abouti à des résultats contradictoires. Le fait que la pratique de la CTA n’ait pas été associée à une réduction significative de la mortalité et du nombre d’hospitalisations peut être dû à un manque de puissance mais aussi être lié un nombre relativement restreint d’infarctus du myocarde. En outre, la pratique d’une CTA conduit  à une augmentation de nouveaux diagnostics de coronaropathies, avec mise en évidence de sténoses artérielles de plus de 50 %. Elle conduit à une mise plus fréquente sous aspirine et statines, qui, elle-même, a pu jouer dans la baisse de l’incidence des infarctus myocardiques.

Quelques réserves à ce travail doivent toutefois être signalées. Cette méta-analyse a inclus des données provenant d’essais cliniques et non des patients eux même. Elle a été limitée aux seules publications de langue anglaise. Il n’a pas été pris en compte les modalités de sortie de l’hôpital, ni le coût généré aux urgences par un patient admis pour douleur thoracique, ni enfin, le risque d’irradiation.

En conclusion, il ne semble exister aucune différence significative de mortalité ou de nécessité d’hospitalisation en cardiologie après réalisation d’une CTA ou celle d’un test fonctionnel de stress. A contrario, la CCTA est associée à une diminution des infarctus du myocarde, à une hausse des coronarographies invasives, des gestes de revascularisation, des nouveaux diagnostics de coronaropathie et à un recours plus grand à l’aspirine et aux statines.

Dr Pierre Margent

Référence
Foy A J et coll. : Coronary Computed Tomography Angiography vs Functional Stress Testing for Patients with Suspected Coronary Artery Disease. JAMA Intern Med., 2017 ; publication avancée en ligne le 2 octobre.

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