Thrombectomie pour les AVC de grande taille, la question est (presque) tranchée

Lors de la dernière International Stroke Conference dont le JIM s’est fait l’écho, les résultats de SELECT 2 ont été présentés et publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine. La thrombectomie endovasculaire s’est avérée plus efficace que le traitement médical seul pour réduire le handicap chez certains patients souffrant d'accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi) par occlusion d'un gros vaisseau.

Cependant les AVCi de grande taille, un cinquième des AVCi avec occlusion de gros vaisseaux, ont été sous-représentés dans les essais ne permettant pas d’établir la sécurité et l'efficacité de la thrombectomie chez ces patients même si certains résultats suggèrent qu’elle pourrait améliorer leur pronostic fonctionnel. L'estimation de la taille de l’ischémie aiguë diffère selon la méthode d'imagerie utilisée. Les changements ischémiques sur le scanner (CT) sans contraste apparaissent sous la forme d'hypodensité évalués à l'aide du score ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score), variant de 0 (ischémie complète de la zone) à 10 (normal).

L'imagerie de perfusion identifie le volume cérébral dont le débit sanguin est réduit (< 30 %) tandis que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) de diffusion détecte le volume cérébral affecté par l’œdème cytotoxique dû à l’ischémie. L’essai SELECT 2 a été entrepris pour évaluer les résultats fonctionnels obtenus après thrombectomie pour un AVCi aigu étendu par rapport à ceux obtenus avec les soins médicaux standard.

Un essai sur des AVC étendus

Cet essai international prospectif, randomisé, ouvert, adaptatif a été mené auprès de patients présentant un AVCi par occlusion de l'artère carotide interne ou du premier segment de l'artère cérébrale moyenne afin d'évaluer les résultats de la thrombectomie dans les 24 heures suivant sa survenue de l’accident, définie comme le moment où le patient a été vu pour la dernière fois en bonne santé. Tous ont bénéficié d’une imagerie avec un CT sans injection et, selon la préférence du site, un CT de perfusion ou une IRM de diffusion.

Les patients éligibles devaient présenter un large noyau ischémique sur le scanner (ASPECTS = 3 à 5), un volume ischémique estimé ≥ 50 ml ou plus sur le CT de perfusion, ou une ischémie étendue en IRM de diffusion (lésion ≥ 50 ml). Les patients ont été affectés 1:1 à la thrombectomie associée aux soins médicaux ou aux soins médicaux seuls. Le résultat principal était le score sur l'échelle de Rankin modifiée à 90 jours (0 à 6, un score plus élevé indiquant un plus grand handicap).

Entre septembre 2019 et septembre 2022, date à laquelle l'essai a été arrêté prématurément pour des raisons d'efficacité, 352 patients ont été inclus (femmes 41,2 %, âge médian 66,5 ans [IQR 58-75]), score NIHSS médian 19 [15-23], volume moyen de l’ischémie 80 ml [60-113,5]), dont 178 affectés à la thrombectomie et 174 aux soins médicaux seuls. Une thrombolyse intraveineuse a été administrée à 37 patients (20,8 %) dans le groupe thrombectomie et à 30 patients (17,7 %) dans le groupe soins médicaux.

Interruption prématurée pour cause d’efficacité

A 90 jours, le score de Rankin médian était de 4 [3 à 6] dans le groupe thrombectomie vs 5 [4 à 6] dans le groupe de soins médicaux. La probabilité de supériorité selon la méthode Wilcoxon-Mann-Whitney était de 0,60 (intervalle de confiance à 95 % IC à 95 % 0,55-0,65), et le rapport de cotes généralisé en faveur de la thrombectomie était de 1,51 (IC à 95 % 1,20-1,89 ; P < 0,001).

Dans le groupe thrombectomie, 20 % des patients étaient autonomes à 90 jours (Rankin=0-2) et 37,9 % marchaient de façon indépendante (Rankin=0-3) versus respectivement 7 % et 18,7 % dans le groupe soins médicaux (RR 2,97 ; IC à 95% 1,60-5,51 et RR 2,06 ; IC à 95 % 1,43-2,96). La reperfusion a eu lieu chez 142 patients (79,8 %) du groupe thrombectomie.

Dans le groupe thrombectomie, des complications au niveau du site de ponction artériel sont survenues chez 5 patients (3 %), une dissection chez 10 (6 %), une perforation de vaisseau cérébral chez 7 (4 %) et un vasospasme transitoire chez 11 (6,2 %). Une hémorragie intracrânienne symptomatique est survenue chez 1 patient du groupe thrombectomie et 2 patients du groupe soins médicaux ; ce faible nombre était inattendu. La mortalité était similaire dans les deux groupes.

Encore quelques pistes d’amélioration

L'aggravation neurologique précoce (augmentation ≥4 points du score NIHSS) était plus fréquente dans le groupe thrombectomie qu’avec les soins médicaux (44 patients vs 27 ; RR 1,59 ; IC à 95 % 1,03-2,45) et a été associée à de moins bons résultats fonctionnels à 90 jours dans une analyse post hoc. Cette détérioration pourrait être due à l'œdème cérébral associé à la reperfusion. Cependant, dans l'ensemble, la thrombectomie a été associée à de meilleurs résultats et des recherches supplémentaires pourraient permettre d'identifier des traitements visant à réduire l'œdème et la progression de l'infarctus.

Dans le groupe thrombectomie, 20 % des patients ont présenté des complications procédurales. Dans les analyses post hoc, l'efficacité clinique et les résultats en matière de sécurité des patients de ce groupe étaient similaires qu’ils aient eu ou non de telles complications, sans qu’aucune conclusion définitive ne puisse en être tirée.

Les limites de l'essai incluent sa fin prématurée qui pourrait avoir surestimé l'effet du traitement, et la taille de l'échantillon plus petite que prévu qui n’a pas permis une puissance suffisante pour les analyses de sous-groupes. Comme dans tous les essais de thrombectomie, le traitement était ouvert, mais l'évaluation des résultats a été effectuée par des évaluateurs aveugles à l'affectation.

Seulement 20 % des patients ont reçu un agent thrombolytique intraveineux avant la randomisation, en partie à cause de l'inclusion de patients qui se sont présentés plus de 4,5 heures après le début de l’AVCi et potentiellement du fait des inquiétudes des médecins concernant la thrombolyse chez les patients présentant une ischémie étendue.

Chez les patients ayant subi un AVCi étendu par occlusion d’un gros vaisseau, la thrombectomie a permis d'obtenir de meilleurs résultats fonctionnels que les soins médicaux, malgré des complications vasculaires, ce qui peut soutenir l'extension de l'indication de la thrombectomie à ces AVCi. Cependant, alors que la thrombectomie mécanique a permis des avancées significatives dans la prise en charge des AVCi, l’équité d’accès sur le territoire est loin d’être optimale et une récente décision de moindre remboursement des cathéters de trombo-aspiration aux conséquences prévisibles négatives sur le modèle médico-économique des centres de thrombectomie en activité et ceux à créer, ne va pas faciliter sa généralisation.

Dr Isabelle Méresse

Référence
Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, et al ; SELECT2 Investigators. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med. 2023 ; publication avancée en ligne le 10 février. doi: 10.1056/NEJMoa2214403. PMID: 36762865.

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