Paradoxe de l’obésité au cours du sepsis : gardons l’esprit critique !

En 1997, l’OMS a défini les différentes catégories de poids sur la base de l’indice de masse corporelle (en kg/m2) : maigreur (IMC < 18,5), poids normal (IMC 18,5 à < 25), surpoids (IMC 25 à < 30), obésité (IMC ≥ 30). Selon ces critères, 30 % de la population des États-Unis est en surpoids et 30 % est obèse. Alors que les effets négatifs à long terme de l’obésité sur la santé sont bien connus, ses effets sur les pathologies aiguës sont sujets à controverse. Plusieurs méta-analyses incluant de larges effectifs dans plusieurs pays, mentionnent le paradoxe de l’obésité au cours du sepsis, des affections coronariennes et respiratoires aiguës et des apnées du sommeil, avec un meilleur pronostic pour les patients en surpoids ou obèses que pour les autres.

Décidant de se jeter de tout leur poids dans la balance, des auteurs plus critiques qui en ont gros sur la patate, se sont interrogés sur le bien-fondé de telles études, car s’agissant d’études rétrospectives observationnelles, la plus grande prudence s’impose pour ne pas confondre allègrement association et causalité. Parmi les limitations habituellement relevées au cours de ces études, figurent le mauvais ajustement de variables confondantes et les biais de sélection.

Qu’en penser ? Quels sont les facteurs qui plaident en faveur ou en défaveur du paradoxe de l’obésité dans le sepsis ?

Tableau 1 : Facteurs en faveur ou en défaveur

du paradoxe de l’obésité au cours du sepsis

  Mécanismes physiopathologiques en faveur du paradoxe de l’obésité
  Possible biais dans les études portant sur le paradoxe de l’obésité
Réserves métaboliques plus importantes au cours d’une pathologie catabolique aiguë. Mauvais ajustement des facteurs confondants (ex. tabagisme sous représenté chez les obèses).
Sécrétion de médiateurs anti-inflammatoires par les tissus adipeux (ex. leptine, TNF receptor-2 soluble… Biais de sélection des patients obèses admis en réanimation par principe de précaution, avec des sepsis moins graves.
Bénéfice hémodynamique de l’activation du système rénine-angiotensine. Effet protecteur limité à certaines sous-populations (ex. patients âgés avec co-morbidités).
Les lipoprotéines de haute densité bloquent les lipopolysaccharides bactériens. Moindres posologies médicamenteuses chez l’obèse en raison du non ajustement avec le poids.
L’obésité et le SAOS qui en résulte contribuent au pré-conditionnement ischémique. Mauvaise classification des patients par mauvaise appréciation de l’IMC, par exemple en raison d’importants œdèmes.
Sous-estimation de l’IMC en raison de la sarcopénie.


Des études qui manquent de poids

Alors que globalement, les incidences des sepsis et de la mortalité qui lui est attachée, sont en augmentation, il convient tout d’abord d’identifier les facteurs de ces augmentations afin d’affiner les pronostics et de mieux allouer les ressources disponibles. Secondairement, le débat sur le paradoxe de l’effet protecteur de l’obésité au cours du sepsis nécessite beaucoup plus d’investigations rigoureuses que des empilements de méta-analyses d’études rétrospectives souvent biaisées qui manquent de… poids. Mais cette prudence de Sioux ne vaut-elle pas aussi pour toutes les méta-analyses d’études rétrospectives hétéroclites appliquant des méthodologies disparates, équipe par équipe, pays par pays, époque par époque ?

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Yeung Ng P, Eikermann M : The obesity conundrum in sepsis. BMC Anesthesiology 2017 17:147

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