Tous les probiotiques ne sont pas égaux pour prévenir la diarrhée associée à l'antibiothérapie

En pratique bucco-dentaire, la prescription des antibiotiques est bien codifiée. En plus de l'antibiothérapie curative en cas de foyer infectieux, l'antibiothérapie prophylactique peut être recommandée, selon le caractère invasif de l'acte et le risque infectieux du patient (1). Or, mis à part les aminosides, tout traitement antibiotique, par voie orale ou parentérale, perturbe le microbiote intestinal et crée une dysbiose aiguë (2). Cette dysbiose entraîne souvent une diarrhée (dans 5 à 39 % des cas selon les travaux) et, plus rarement, une véritable infection intestinale (de 1 à 2 % des prescriptions antibiotiques). C'est alors le déséquilibre écologique qui favorise la prolifération de bactéries pathogènes, déjà résidentes ou de rencontre, telles que Clotridium difficile et parfois Salmonella ou Klebsiella oxytoca. Producteur de toxines, C. difficile peut provoquer une diarrhée sévère, une colite grave ou une colite pseudo-membraneuse menaçant le pronostic vital. C'est pourquoi toute diarrhée, même modérée, chez un patient sous antibiotiques, nécessite d'interrompre l'antibiothérapie potentiellement en cause, avec les risques que cela comporte pour le traitement bucco-dentaire. Mieux vaut donc s'attacher à prévenir ce type d'effet indésirable.

Une sensibilité aux antibiotiques différente selon les probiotiques

Pour ce faire, les probiotiques ont été proposés, étant donné leur action bénéfique sur l'équilibre de la flore intestinale. En 2013, des auteurs ont passé en revue toute la littérature publiée sur le sujet, et analysé 23 essais contrôlés randomisés (4 213 patients) (3). Ils concluent que, globalement, les probiotiques sont « à la fois sûrs et efficaces pour prévenir la diarrhée associée à Clostridium difficile », avec toutefois des résultats de qualité modérée pour l'ensemble. Et si, individuellement, les probiotiques n'avaient pas la même efficacité ? Certains, d'origine bactérienne, ne sont-ils pas susceptibles d'être détruits par les antibiotiques ? Une étude présentée en avril 2017 au 38e Congrès francophone d'hépatologie gastroentérologie et nutrition pédiatrique (GFHGNP) par le Pr Luc Dubreuil (CHU de Lille) répond à cette question (4). In vitro, sur les 18 souches de probiotiques majoritairement commercialisées en France, 75 % sont sensibles à l'un des 8 antibiotiques les plus prescrits (amoxicilline, association amoxicilline - acide clavulanique, céfuroxime, azithromycine, clarithromycine, pristinamycine, ciprofloxacine et lévofloxacine). Seule la levure probiotique Saccharomyces boulardii CNCM I-745 n'est pas détruite par les antibiotiques testés. Ce travail confirme les données de précédents travaux montrant que S. boulardii CNCM I-745 n'est affecté que par les antifongiques. De plus, S. boulardii CNCM I-745 prévient les modifications du microbiote liées à la prise d'antibiotiques, et il accélère le retour à la normale de cette flore bactérienne après l'antibiothérapie, comme le montre une étude in vivo réalisée avec la technique FISH (hybridation in situ en fluorescence) sur des échantillons de selles de femmes traitées par ciprofloxacine et métronidazole pour une vaginose (5). L'antibiothérapie a éliminé la majorité des bactéries de la couche de fermentation du mucus intestinal, où se concentre le microbiote ; en l'absence de traitement préventif par S. boulardii CNCM I-745, il faut compter environ 4 mois après l’arrêt des antibiotiques pour que le microbiote recouvre son aspect en termes de masse, de diversité et de composition bactérienne.

Les bienfaits de l’anticipation

Ces constats microbiologiques ont-ils une traduction clinique ? Au moment de prescrire un probiotique, il faut choisir celui dont l'efficacité a été prouvée par des études cliniques publiées de bonne qualité. Tel est le cas de Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Ultra Levure®), médicament probiotique dont le niveau de preuve est le plus élevé. Des auteurs ont pu le démontrer (6), à partir de la méta-analyse de 21 essais contrôlés randomisés (4 780 patients), identifiés en 2015 à partir des bases Cochrane, MEDLINE et Embase et dont la qualité répondait aux exigences actuelles (système GRADE=Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Par rapport au placebo, l'administration de S. boulardii a réduit de moitié le risque de diarrhée associée aux antibiotiques (risque relatif=0,47 ; intervalle de confiance à 95 %=0,38–0,57). Cette étude confirme ainsi les données déjà publiées en 2005 par ces auteurs (7). C'est pourquoi, aujourd'hui, le groupe de travail sur les probiotiques de la Société européenne de gastroentérologie et nutrition pédiatrique (ESPGHAN) recommande d'utiliser Saccharomyces boulardii ou Lactobacillus rhamnosus GG pour la prévention des diarrhées associées aux antibiotiques, et uniquement S. boulardii en prévention de la redoutable diarrhée à Clostridium difficile, les autres souches ou associations de souches n'ayant pas suffisamment prouvé leur efficacité (8).
Autant d'arguments pour prescrire Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Ultra-Levure®) en même temps que l’antibiothérapie, et sans attendre la survenue de troubles digestifs. 

                                                                                                                                                      Principaux résultats de la communication de L. Dubreuil (4)
•    Étude de 18 souches de probiotiques majoritairement commercialisés en France
•    75 % des souches de probiotiques sont sensibles in vitro à l’un des 8 antibiotiques les plus prescrits en France
•    Seule la souche de Saccharomyces boulardii CNCM I-745 n’est détruite par aucun des antibiotiques testés



Claude Sarlin

Références
1. AFSAPPS. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Recommandations. Juillet 2011.
2. Beaugerie L, Petit JC : Microbial-gut interactions in health and disease. Antibiotic-associated diarrhoea. Best Pract Res Clin Gastrenterol 2004; 18: 337-352.
3. Goldenberg JZ et coll. : Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD006095. DOI: 10.1002/14651858.CD006095.pub3
4. Dubreuil L et coll. : Sensibilité des souches de probiotiques aux antibiotiques. Est-il raisonnable de les associer ? 38e Congrès du Groupe francophone d'hépatologie gastroentérologie et nutrition pédiatriques / G.F.H.G.N.P. (Amiens) : 30 mars - ler avril 2017.
5. Swidsinski A et coll. : Functional anatomy of the colonic bioreactor : Impact of antibiotics and Saccharomyces boulardii on bacterial composition in human fecal cylinders. Syst. Appl. Microbiol. 2016; 39: 67-75.
6. Szajewska H et coll. : Systematic review with meta analysis : Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 42:793-801.
7. Kotowska M et coll. : Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21: 583-590.
8. Szajewska H et coll. : Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children. JPGN 2016; 62: 495-506.

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