L’insuffisance rénale aiguë, une complication grave de la chirurgie pancréatique

La survenue d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) n’est pas rare après une intervention chirurgicale digestive et sa fréquence atteindrait même 3 % après laparotomie exploratrice. Or l’IR peut devenir chronique et définitive.
L’IRA se traduit par une élévation de la créatininémie et une baisse de la diurèse horaire (DH) ; celle-ci est souvent utilisée en peropératoire pour évaluer la fonction rénale et sa réaction aux perfusions. Mais, accélérer le débit des perfusions devant une DH basse peut être délétère.

Des auteurs israéliens sont partis de l’hypothèse qu’au cours de la chirurgie pancréatique, il n’y avait pas de relation entre la DH peropératoire et la survenue d’une IRA dans les suites.
Ils ont étudié 153 laparotomies sur le pancréas réalisées à froid dans leur centre entre 2007 et 2011, en excluant les interventions où un geste urinaire a été pratiqué concomitamment, et les cas où un produit de contraste a été injecté dans les jours péri-opératoires. Outre les solutions cristalloïdes, le seul soluté colloïde de remplissage utilisé a été de l’hydroxyéthylamidon. L’IRA a été définie par un taux de créatinine > 15 mg/l  et une diurèse horaire < 0,5 ml/kg pour le stade 1 et une créatininémie > 30 mg/l et une DH < 0,3 mg/kg pour le stade 3, ou encore par une anurie pendant 12 h.

Il a été tenu compte des IR discrètes préopératoires (créatinine > 13 mg/l chez l’homme,  11 mg/l chez la femme) qui sont réputées être, avec l’anémie, un facteur de risque d’IRA.

Débit urinaire et volume des perfusions ne sont pas de bons marqueurs

 Parmi les 153 opérés (77 hommes), 67 (44 %) présentaient une anémie. La chirurgie était essentiellement indiquée pour des cancers, et il y a eu 72 % duodénopancréatectomies céphaliques, et 20 % pancréatectomies distales, l’intervention durant en moyenne 6 h avec une perfusion moyenne de 12,8 mg/kg/h de colloïdes et autant de cristalloïdes. Sur les 153 opérés, 15 (10 %) ont développé une IRA.

La comparaison de ce groupe avec les 138 malades qui ont conservé une fonction rénale satisfaisante n’a pas trouvé de différence significative entre eux en ce qui concerne la DH peropératoire (oligurie), ni le type et le volume de perfusions. Aucune pathologie préopératoire, sauf pulmonaire, n’a de valeur prédictive (notamment anémie ou IR).

Le taux de mortalité a été multiplié par 9 chez les patients en IRA

En conclusion, l’insuffisance rénale aiguë est une complication fréquente et très grave de la chirurgie pancréatique, mais, ni le débit urinaire ni le volume des perfusions peropératoires n’en constituent des marqueurs fidèles.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Goren O et coll. : Acute kidney injury in pancreatic surgery; association with urine output and intraoperative fluid administration. Am J Surgery 2017; 214: 246-250.

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