Moduler la posologie des AOD en cas d’atteinte de la fonction rénale

Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont bouleversé, en le simplifiant, le traitement anticoagulant de la fibrillation atriale (FA). Tous les AOD,  à des degrés variables ont une élimination rénale (80 % pour le dabigatran, 50 % pour l’edoxaban, 35 % pour le rivaroxaban et 27 % pour l’apixaban) ; en conséquence, il est recommandé de diminuer leur posologie en présence d’une altération cliniquement significative de la fonction rénale. Sinon, le risque hémorragique serait augmenté par la présence d’une insuffisance rénale sévère. À l’inverse, une réduction inappropriée de la posologie diminuerait l’efficacité de la prévention des AVC. Or, selon des données récentes issues de registres, la posologie des AOD prescrits est loin d’être toujours appropriée.
Yyao et coll. ont voulu en savoir plus ; pour ce faire, ils ont revu les posologies d’AOD prescrites et le devenir, en termes d’accidents vasculaires cérébraux [AVC] ischémiques, d’embolies systémiques et d’hémorragies majeures, de patients traités en pratique clinique de routine.

L’étude a été réalisée à partir des données d’une vaste base de données américaines qui porte sur 14 865 patients avec une FA traitée initialement par apixaban, dabigatran, ou rivaroxaban entre Octobre 2010 et Septembre 2015. Une attention particulière a été réservée aux patients dont le degré d’insuffisance rénale imposait une réduction de la posologie (surdosage potentiel) et aux patients chez lesquels la posologie d’AOD avait été réduite en l’absence de toute nécessité d’ordre rénal (sous-dosage potentiel).

Il y avait indication à réduire la prescription du dabigatran si la filtration glomérulaire évaluée (FGé) était < 30 ml/min/1,73 m² ;  à réduire celle du rivaroxaban si la FGé était < 50 ml/min/1,73 m² ; et à réduire celle de l’apixaban si la créatininémie était ≥ 15mg/l.

Surdosage potentiel pour 43 % des patients avec une insuffisance rénale

L’étude poolée des 3 AOD montre que 43,0 % des 1 473 patients chez qui la posologie de l’AOD,  aurait dû être réduite du fait d’une indication rénale étaient potentiellement surdosés ; ce surdosage s’est trouvé associé à un risque plus élevé  d’hémorragies majeures (hazard ratio [HR] 2,19; intervalle de confiance [IC] 95 %  1,07 à 4,46) sans différence significative quant à la survenue d’un AVC.

L’étude montre également que 13,3 % des 13,392 patients chez qui il n’y avait aucune indication d’ordre rénal à réduire la posologie de l’AOD, étaient potentiellement sous-dosés ; ce sous-dosage s’est trouvé associé à un risque plus élevé  d’AVC (HR 4,87; IC 95 %  1,30 à 18,26) sans cependant de différence significative quant à la survenue d’hémorragies majeures chez les patients traités par l’apixaban.

Chez les patients qui n’avaient pas d’indication d’ordre rénal à une diminution de la posologie de l’AOD, il n’a pas été trouvé d’association statistiquement significative entre les événements indésirables et la prise de dabigatran ou de rivaroxaban.

En pratique de routine, les posologies d’AOD prescrites ne tiennent donc souvent pas compte des recommandations. Quand elles sont élevées elles peuvent être associées à une mauvaise sécurité d’emploi sans bénéfice clinique chez les patients qui ont une insuffisance rénale sévère ; en contraste, chez les patients traités par l’apixaban alors qu’ils ont une fonction rénale normale ou légèrement altérée, de faibles posologies peuvent être associées à une moindre efficacité sans bénéfice en termes de sécurité d’emploi.

Dr Robert Haïat

Référence
Yao X et coll. : Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Dosing in Patients With Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction. J Am Coll Cardiol., 2017; 69: 2779–90

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