Equivalence des deux approches chirurgicales dans l’épilepsie temporale réfractaire

L’épilepsie temporale est la forme la plus courante des épilepsies pharmacorésistantes. Dans environ 80 % des cas, c’est dans l’hippocampe qu’elle trouve son origine et la sclérose hippocampique est d’ailleurs sa principale étiologie dans les formes de l’adulte, comme en témoignent les séries de cas chirurgicaux. Les progrès de la neuro-imagerie et de la neurophysiologie ont permis de localiser avec une précision accrue le foyer épileptogène et les régions cérébrales impliquées dans son activité, de sorte que sa résection chirurgicale stéréotaxique s’en trouve facilitée.

Deux essais randomisés ont conclu à la supériorité de la chirurgie sur le traitement médical dans le cas de l’épilepsie temporale a fortiori quand elle est pharmacorésistante. Sur le plan technique, il existe plusieurs types d’intervention, mais les deux principales sont la lobectomie temporale antérieure (LTA) réglée et l’amygdalo-hippocampectomie sélective (AHS). La première consiste à réséquer 4 à 6 cm du lobe temporal antérieur en englobant l’amygdale et l’hippocampe. La seconde, plus conservatrice, préserve le néocortex temporal et la substance blanche sous-jacente, ce qui met théoriquement à l’abri d’un déclin cognitif postopératoire. L’une des techniques est-elle supérieure à l’autre pour ce qui est du contrôle des crises d’épilepsie ? Trois méta-analyses ont abouti à des résultats discordants et aucune différence entre l’une et l’autre n’a par ailleurs été établie pour ce qui est des performances cognitives postopératoires. Ces méta-analyses ont porté sur une comparaison directe des deux techniques, LTA versus AHS, sans référence aux études qui les ont évaluées par rapport au traitement médical (TM).

Même efficacité sur la disparition des crises à long terme

Une quatrième méta-analyse vient compléter les précédentes, mais à la différence de celles-ci, elle a été réalisée en mode réseau, ce qui a permis d’inclure les évaluations directes et indirectes des deux techniques : LTA versus AHS, LTA vs TM et AHS vs TM. En prime, les données obtenues ont été également soumises à une méta-analyse directe classique.

Les bases de données MEDLINE, Embase et Cochrane ont été mises à contribution, ce qui a permis de retenir 28 articles pertinents répartis de la manière suivante : LTA vs AHS (n = 18), LTA vs AHS vs TM (n = 1), LTA vs TM (n = 8), AHS vs TM. Un seul critère de jugement : l’absence de toute crise d’épilepsie au terme d’un suivi d’au moins 12 mois.

La méta-analyse directe n’a révélé aucune différence significative entre les deux techniques comparées l’une à l’autre pour ce qui est de ce critère, l’odds ratio (OR) correspondant étant estimé à 1,14 (NS). Cependant, dans la comparaison LTA vs TM, l’avantage est à la chirurgie, l’OR étant en effet de 29,16, intervalle de confiance à 95 % [IC]  10,44 à 81,50 ; p < 0,00001) et il en a été de même pour l’AHS (OR = 28,43 ; IC 10,17 à 79,30 ; p < 0,00001). La méta-analyse bayesienne a abouti à des résultats similaires avec un OR de 1,15 dans la comparaison directe et indirecte (le TM servant d’intermédiaire) entre LTA et AHS. Les ORs correspondants pour LTA vs TM et AHS vs TM ont été respectivement estimés à 27,22 (intervalle de crédibilité 15,38–27,22) et 23,57 (12,67–23,57). Aucune différence significative entre les comparaisons directes et indirectes n’a été mise en évidence.

En bref, quel que soit le type de méta-analyse et de comparaison, il n’y a pas de différence significative entre les deux principales techniques chirurgicales utilisées dans le traitement de l’épilepsie temporale mésiale pharmacorésistante. Le critère d’efficacité a été dans ces analyses très strict, puisqu’il s’est agi de la disparition des crises d’épilepsie à long terme (> 12 mois). D’autres critères d’évaluation méritent d’être pris en compte pour choisir la stratégie la plus adaptée au bilan lésionnel, par exemple les performances cognitives à court, moyen et surtout long terme.

Dr Philippe Tellier

Référence
Jain P et coll. : Systematic review and network meta-analysis of resective surgery for mesial temporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018; 89: 1138-1144.

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